У 2000 році Європейське кардіологічне співтовариство і Американська колегія кардіологів дійшли згоди з питання діагностики інфаркту міокарда. Для верифікації діагнозу вирішили використовувати аналіз на рівень серцевих тропонінів, оскільки він вважається більш специфічним при діагностиці пошкодження серцевого м 'яза, ніж креатинфосфокіназа, навіть у випадках незначного некрозу міокарда.
Тропоніни
Тропонін - це білкова молекула, що складається з трьох суб 'єктів (Т, С, 1). Вона розташовується на актинових нитках у мускулатурі міокарда і бере участь у його скороченнях. Кожна суб 'єдниця виконує свою певну роль у регуляції діяльності серцевого м' яза. В організмі, здебільшого, переважає зв 'язаний тропонін. Норма в крові (нг/мл) - 2,0, тому що тільки шість відсотків цих білків вільно знаходяться в цитозолі.
Було виявлено, що при руйнуванні кардіоміоцитів у периферичній крові підвищується рівень різних фракцій тропонінів. Іноді цей показник вище норми в сотні або навіть тисячі разів.
Функція
Як уже було сказано вище, тропонін приєднується до білка тропоміозину. У неактивному стані, коли м 'яз розслаблений, цей білок перешкоджає приєднанню міозину до актину. Коли потенціал дії досягає м 'язової клітини, через кальцієві канали в цитоплазму клітини надходять позитивно заряджені іони. Частина кальцію приєднується до тропоніну і пов 'язує його. Це дозволяє міозину дістатися до актинових ниток і викликати скорочення.
Не тільки в міокарді знаходиться тропонін. Норма його пов 'язування становить дев' яносто п 'ять відсотків. Решта знаходиться у вільному стані або розподілена в інших типах м 'язової тканини. Ключовою відмінністю є те, що в скелетних м 'язах у тропоніна чотири суб' єдиниці, а в серцевому м 'язі - три.
Фізіологія
Скорочення всіх типів м 'язів координуються за допомогою зміни внутрішньоклітинної концентрації іонів кальцію. Коли їх кількість підвищується, м 'яз скорочується, і навпаки. Білок, до якого в клітці приєднується кальцій - це тропонін. Норма розташування його на тропоміозині відповідає довжині останнього, а саме 40 нанометрів.
Тропонін має три суб 'єдиниці, кожна з яких має свої функції. Коли кальцій приєднується до С-фрагменту, тропоміозин зсувається по актиновій нитці, щоб міозин міг до неї приєднатися. Якщо кальцію недостатньо, тропоміозин блокує активні центри і не дає можливості міозину прикріпитися до міофіламентів.
Мікробіологами та гістологами також було з "ясовано, що тропонін 1 пригнічує освіту нових судин. Тропонін С пов 'язує іони кальцію, і це викликає зміни в тропоніні 1. Тропонін Т необхідний для того, щоб зв 'язуватися з тропоміозином, а тропонін 1 зв' язується з актином, а також допомагає взаємодіяти актину з міозином, коли іонів кальцію в цитоплазмі недостатньо.
Підготовка та показання до призначення аналізу
Про рівень тропоніну і норму його в периферичній крові краще судити за кількісним аналізом. Для його здачі не потрібна якась специфічна підготовка, але, як і у всіх випадках здачі крові, краще робити це через чотири години після прийому їжі.
Якщо в стаціонар надходить хворий в гострому періоді інфаркту міокарда, у нього тут же береться кров на аналіз. За протоколом його належить повторювати через 4 години, а потім через 8. Через добу визначення тропоніну проводиться раз на день протягом двох тижнів. У сучасній медицині розроблені методи визначення кількості цього білка безпосередньо біля ліжка хворого за допомогою тест-систем. Негативний результат дозволяє виключити такого пацієнта з осіб, у яких в найближчому майбутньому може розвинутися гострий коронарний синдром.
Крім визначення гострого інфаркту міокарда (ІМ), аналіз на кількість тропоніну робиться, щоб виявити гостру форму ІМ, мікроінфаркт, "німий" інфаркт, а так само стежити за якістю тромболітичної терапії та ефектом від агулянтів прямої дії, наприклад, гепарину.
Підвищення концентрації тропоніну 1
Тропонін 1 (норма в сироватці крові до 0,1 нг/мл) може збільшуватися після оперативних втручань на серці. Так, при пересадці цього органу концентрація тропоніну збільшується до 5 нанограм на мілілітр. Це значення може зберігатися до трьох місяців.
Запальні захворювання і травми серця викликають незначне підвищення рівня тропоніну Т, але динаміка його змін у крові відрізняється від такої при ІМ. Норма тропоніна в крові у чоловіків і жінок однакова. Цей показник не пов 'язаний з підлогою або віком хворого. Іноді можуть бути ложноположні результати тесту, якщо пацієнт перебуває в стані гострої алкогольної інтоксикації.
Незначне підвищення тропоніну можливе при масивному пошкодженні скелетних м 'язів. Для порівняння: креатинфосфокіназа (КФК) у таких пацієнтів наростає значно, що призводить до помилкової реєстрації інфарктів міокарда.
Гострий інфаркт міокарда
Тропонін 1 (норма в крові до 0,1 нг/мл) є патогномонічною ознакою гострого інфаркту міокарда тільки в тому випадку, якщо його значення перевищило 100 нг/мл, або більше 99 перцентилю від нормальних значень. Але тільки в поєднанні з клінічними та інструментальними симптомами ішемії міокарда.
Як результат введення в лікарську практику цього аналізу, кількість діагностованих інфарктів збільшилася, так як даний тест більш чутливий, ніж КФК. Крім того, в прогностичному плані підвищений рівень тропоніну є негативною ознакою. Деякі дослідники стверджують, що розмір тромбу прямо пропорційний рівню тропоніну в сироватці крові.
Підвищення рівня даного білка у пацієнтів з інфарктом фіксується вже через шість годин після початку больового нападу. Через чотирнадцять днів рівень тропоніну прогресивно знижується і повертається до норми.
Гострий коронарний синдром
Норма тропоніну в крові при гострому коронарному синдромі (ОКС) відповідає такій при інфаркті міокарда і становить від 50 до 100 нг/мл. Підвищення цього білка дозволяє диференціювати ОКС від нестабільної стенокардії. Іноді у пацієнтів з характерними клінічними симптомами і підвищеним рівнем тропоніну на коронарографії не реєструється серйозного порушення гемодинаміки. Причина такого феномену - спонтанне формування бляшки, яка розчиняється в процесі лікування тромболітиками. Друга теорія стверджує, що тромб просто опускається нижче по судинах і не видно на екрані.
Надкожні коронарні втручання
Рівень тропоніну (норма до 2,0 нг/мл) незначно підвищується після проведення ангіопластики або встановлення стента. У вчених вже не залишилося сумнівів, що білки, які визначаються, з 'явилися з кардіоміоцитів. Причиною їх появи служить тимчасова, що проходить ішемія, яка викликана роздуттям балона і пережаттям коронарних артерій.
Навіть у разі мікротравм міокарда тропоніни виявилися надзвичайно чутливими, що, звичайно ж, відбилося в периферичному аналізі крові. Але, крім усього іншого, це свідчить про те, що у пацієнтів з подібними змінами рівня білка високий ризик розвитку коронарного синдрому та інфаркту міокарда. На жаль, конкретної цифри, на яку лікарі могли б орієнтуватися у своїх прогнозах, не існує. Деякі патофізіологи пропонують говорити про інфаркт міокарда у випадках, коли рівень тропоніну перевищено більш ніж утричі.
Хірургічні втручання
Тропонін (норма до 2,0 нг/мл) підвищується після радикальних операцій на серцевому м 'язі. Це пов 'язано з вадами кардіопротективних заходів. У теорії вони повинні захищати організм хворого від гіпоксії, але на практиці це не завжди вдається на сто відсотків. Але не у всіх випадках підвищення тропонінів слід розцінювати як периопераційний інфаркт міокарда.
Слід враховувати обсяг і тривалість операції, а також вихідний рівень даного білка. Поставити діагноз "" інфаркт міокарда "" можна тільки за наявністю клінічних, лабораторних та інструментальних ознак одночасно.
Інші стани
Численними дослідженнями підтверджено факт того, що тропонін (норма 2,0 нг/мл) є високоспецифічним маркером інфаркту міокарда. Але є ряд патологічних станів, які також супроводжуються збільшенням кількості цього білка в периферичній крові. До них належать сепсис, тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), серцева недостатність, запалення серцевої сумки, міокардит, хронічна ниркова недостатність, надмірні фізичні навантаження, трансплантація серця, хіміотерапія.
Це явище викликане лихоманкою, тахікардією, гіпоксією, порушенням мікроциркуляторного русла, зниженням тиску та анемією. Все це призводить до ішемії міокарда і руйнування кардіоміоцитів, що обумовлює підвищення тропоніну.
Тропонін 1 або Т
Норма тропоніну в крові до 2,0 нг\мл, але на сьогоднішній день існують методики визначення різних фракцій тропоніну. Це дозволяється більш точно визначити пошкодження міокарда. Протягом низки досліджень з 'ясувалося, що тропонін-Т більш чутливий до ниркової недостатності, тим тропонін 1, але за іншими параметрами вони схожі, тому мають однакову діагностичну цінність.
Особливість тропоніну Т ще й у тому, що діагностикум для нього випускає тільки одна фірма, тоді як для тропоніну 1 існує кілька тест-систем. Через це можуть виникати деякі труднощі в порівнянні результатів. Але клініцисти намагаються вивести єдину формулу, за допомогою якої можна було б нівелювати відмінність у параметрах серед результатів різних лаболаторій.