Кровотеча з розширених вен стравоходу - це небезпечне ускладнення, яке може розвинутися при низці захворювань печінки і верхнього відділу травного тракту. Для цієї патології характерний рясний крововилив у просвіт внутрішніх органів. Такий стан розвивається, як правило, стрімко і дуже погано піддається консервативній терапії. Щоб запобігти розвитку цієї патології, вкрай важливо з 'ясувати, що її провокує, якими симптомами проявляється і як допомогти хворому з кровотечею з варикозно-розширених вен стравоходу.
Опис хвороби
Серед ускладнень синдрому портальної гіпертензії найчастіше діагностується кровотеча з розширених вен стравоходу. За МКБ-10 (код (I85.0)) ця патологія належить до категорії захворювань системи кровообігу.
Говорячи про механізм розвитку крововиливу, в першу чергу слід згадати різкий стрибок тиску в межах воротної вени або порушення згортання крові. Іноді кровотечу з розширених вен стравоходу (в МКБ-10 захворювання віднесено в підрозділ "Хвороби вен, лімфатичних судин і лімфатичних вузлів, не класифіковані в інших рубриках") розцінюють як перший клінічний прояв портальної гіпертензії. Крововилив часто розвивається в дитячому віці у пацієнтів, які вже були прооперовані через збільшення кровоносних судин стравоходу.
Причини розвитку
Патологія може стати наслідком цілого ряду захворювань травної системи, починаючи від недуг, що вражають безпосередньо стравохід і шлунково-кишковий тракт, і закінчуючи проблемами з печінкою. До слова, порушення в роботі залози, спричинені її вірусними або токсичними ушкодженнями, це найпоширеніша причина кровотечі з розширених вен стравоходу. Для цирозу та інших хронічних патологій печінки властивий портальний застій крові і варикоза вен. Закономірним результатом прогресування подібних хвороб є розширення поверхневого венозного сплетіння на нижній ділянці стравоходу. Оскільки кровоносні судини локалізуються дуже близько до слизової оболонки, безпосередньо під нею, вони можуть легко травмуватися і стати джерелом інтенсивної кровотечі. У ряді випадків зупинити крововилив вдається тільки хірургічним методом.
Серед локальних факторів, що провокують розвиток цього ускладнення, варто відзначити навіть незначні на перший погляд епізоди пошкодження слизової оболонки стравоходу. До них відносять:
- рефлюкс-езофагіт;
- стравохід Барретта;
- злоякісні пухлини (особливо часто плоскоклітинний рак або аденокарцинома).
Крім цих причин, кровотеча може виникнути в результаті травмування поверхні стінок чужорідним тілом, а також при опіках слизової або впливі токсичних речовин. До ймовірних факторів розвитку крововиливу іноді стає дивертикул стравоходу і ущемлена діафрагмальна грижа.
До окремої категорії причин кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу відносять лікарські помилки. Пошкодження цього відділу ЖКТ трапляються в ході необережного проведення діагностичних процедур та хірургічних маніпуляцій.
Основні ознаки хронічної кровотечі
Ризик розвитку крововиливу порівняно низький, а тому така патологія зустрічається вкрай рідко. Але при цьому не можна плутати кровотечу з розширених вен стравоходу з хронічною кровотечею, викликаною незначними ушкодженнями слизової оболонки. Такий крововилив носить рецидивуючий постійний характер і проявляється так званим анемічним синдромом, для якого властива:
- швидка фізична і розумова стомлюваність;
- блідість шкіри і слизових;
- напади головного болю;
- запаморочення.
Ці та інші симптоми анемії повинні стати підставою для здачі клінічного аналізу крові, за результатами якого будь-який фахівець виявить знижені показники еритроцитів і гемоглобіну. Вони і стануть приводом для проведення більш ґрунтовної діагностики. Рідко кровотеча може стати причиною хропіння при вагітності.
Симптоми гострого крововиливу
Види кровотечі з розширених вен стравоходу в МКБ-10 не поділяються на хронічні та гострі. При цьому останній є інтенсивним, йому властивий окремий симптомокомплекс. Головною ознакою гострої кровотечі з розширених вен стравоходу є кривава блювота. Маси, що вивергаються з ротової порожнини, володіють яскраво-червоним кольором без кров 'яних згустків, що свідчить про масивне крововилив, викликане пошкодженням або прободінням стінок органу.
Для порівняння, при хронічній кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу малого обсягу колір і консистенція блювотного вмісту нагадує кавову гущу через перетворення гемоглобіну під впливом соляної кислоти. У цьому випадку блювотні маси набувають вишневого відтінку, в них спостерігаються згустки.
Ще один поширений симптом - це зміни в стільці. При постійному потраплянні крові в кишечник фекалії перетворюються на мелену, тому кал нагадує чорну, напівжидку, дегтеподібну масу. Такий стілець спостерігається не відразу після крововиливу, а через деякий час після розриву судин, що пояснюється відповідним часовим періодом для проходження крові по ЖКТ до ануса. У більшості випадків для гострих кровотечей з варикозно-розширених вен стравоходу (за МКБ-10 має код I85.0) у пацієнтів виникає больовий синдром в нижній частині грудної або верхньої епігастральної частини живота.
Обстеження пацієнтів при підозрі на кровотечу
Якщо в анамнезі у хворого присутні захворювання, які здатні спровокувати крововилив з вен стравоходу (цироз печінки, захворювання ЖКТ, гепатити, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, виразка), лікар повинен детально розпитати про походження даного ускладнення пацієнта або його родичів
Інформативним і найпростішим способом підтвердження хронічної кровотечі вважається класичний аналіз крові, який дозволяє визначити знижений рівень гемоглобіну в крові і відсутні показники еритроцитів. Крім того, при утрудненнях у постановці діагнозу пацієнту рекомендовано дослідження екскрементів на приховану кров, особливо в тому випадку, якщо хворий скаржиться на специфічні зміни стільця.
Поставити крапку і визначити діагноз з абсолютною точністю здатна ендоскопія просвіту стравоходу. Ця діагностична процедура дає можливість візуально виявити факт крововиливу в стравоході, визначити джерело течії крові і вибудувати подальшу тактику лікування. Вибір терапевтичної методики багато в чому буде залежати від обсягу і характеру ураження, рясності крововтрати, так як мова йде про екстрений і життєугрожний стан пацієнта. При кровотечі з розширених вен стравоходу з лікуванням зволікати не можна.
Консервативна терапія
При неускладнених випадках нерадикальні методи лікування є досить ефективними. При встановленні діагнозу здійснюють переливання свіжотратної крові, сумісної за групою і резус-приладдя. Інфузію проводять через підключичну вену. Обсяг введеної крові визначається загальним самопочуттям хворого, рівнем гемоглобіну та еритроцитів, а також гематокритним числом і показниками артеріального тиску. Мінімальна кількість крові для переливання становить 200-250 мл, але в разі важких кровотечей з варикозно-розширених вен стравоходу, зупинка яких не відбувається, хворому можуть влити понад 1,5 літра крові протягом першої доби. Крім цього, обов 'язково вводять плазму, "Вікасол", "Пітурін". Додатково можуть призначити препарати, що містять амінокапронову кислоту, встановити гемостатичну губку.
Прийом їжі пероральним шляхом на період лікування неприпустимий. Поки кровотечу не зупинять, пацієнту призначають спеціальні препарати для парентерального введення. Крім того, важливо заповнити в його організмі баланс рідини, електролітів, солей і вітамінів. Вливання ліків здійснюється неспішно, оскільки через різке перевантаження судинного русла може розвинутися повторна кровотеча. З метою попередження гіпертермічного синдрому лікувальні розчини охолоджують до температури 32-33 ° С, а на надчревну область кладуть крижаний компрес.
Подальше лікування
Кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу вимагає призначення антибактеріальних препаратів та інших медикаментів, які допоможуть впоратися із загальною інтоксикацією організму. При анемії важкого ступеня, яка загрожує розвитком гіпоксії, хворому встановлюють носові катетери для подачі зволоженого кисню.
У разі ускладнених некупованих кровотечей у терапевтичну програму включають стероїдні препарати ("Дексаметазон", "Преднізолон"). Якщо портальна гіпертензія розвивається всередині нирок, то з метою розвитку недостатності призначають розчин "Глутамінової кислоти" в однопроцентній концентрації.
Якщо терапія була проведена своєчасно, стан хворого почне впевнено поліпшуватися через 6-8 годин: спостерігається стабілізація пульсу, артеріального тиску, проходить біль у грудині і верхній частині живота. Незважаючи на зупинку кровотечі з розширених вен стравоходу, відмовлятися від подальшого лікування не можна. Систему для крапельного вливання прибирають лише через 24-36 годин після останнього нападу кривавої блювоти.
Хворому не припиняють робити трансфузії крові та вітамінів до тих пір, поки не стабілізується рівень гемоглобіну. Курс антибактеріальних препаратів завершують на 7-10 день, ще раніше закінчують прийом гормональних засобів. Як тільки загальний стан пацієнта нормалізується, йому призначають повторне дослідження крові за біохімічними показниками, спленопортографію і тонометрію. За результатами діагностики в динаміці одужання приймається рішення про вибір подальшого методу лікування.
Дієта
Протягом першого тижня з моменту, коли хворому дозволяти вживати їжу перорально, годувати пацієнта можна тільки рідкою їжею. У перші дні можна поїти холодним кефіром або молоком. Включати в раціон нові продукти потрібно дуже обережно. Тільки на четвертий день дозволяється рідке картопляне пюре, манна каша, курячий бульйон.
З восьмого дня раціон значно розширюється, тепер в меню пацієнта може входити подрібнене відварене або парове нежирне м 'ясо, рисова або гречана каша, тушковані овочі.
Хірургічне втручання
Одночасно з проведенням консервативного лікування найчастіше лікарем приймається рішення про спробу механічної зупинки крововиливу, яка досягається шляхом введення в стравохід обтуруючого зонда Блекмора. У період знаходження даного пристрою в стравоході хворому призначають седативні та знеболюючі засоби. Якщо за час проведених зондування кровотеча не зупинилася, гостро постає питання про термінову хірургічну операцію.
Вибір методу втручання залежить від загального самопочуття пацієнта, а також від того, чи довелося людині вже перенести операцію з приводу портальної гіпертензії. Хворим, які перенесли раніше спленектомію зі створенням органоанастомозів, операцію зводять до перев 'язки варикозно-розширених вен або кардіального відділу шлунка. Оперування має на меті знизити тиск у воротній вені за допомогою скорочення припливу крові до розширених судин стравоходу.
Техніка перев 'язки розширених вен стравоходу
До цього методу вдаються не тільки з метою усунення крововиливу, а й його запобігання надалі. Пацієнт займає положення на правому боці для проведення торакотомії в лівому сьомому міжребер 'ї. Маніпуляцію здійснюють під загальним наркозом. При розтині плевральної порожнини кверху відсувають легеню, потім відкривають медіастинальну плевру і виводять стравохід в його нижньому сегменті на 6-8 см і під нього встановлюють гумові власники.
Наступним етапом під час операції стає поздовжня езофаготомія на ділянці 5-6 см. У просвіті органу і підслизистом шар виразно помітні великі вузли вен. На них накладають обвивний шов в шаховому порядку, а стравохідну рану закривають двобічними швами післяйно. Хірург також зашиває медіастинальну плевру, після чого за допомогою апарату розправляється легеня і зшивається рана грудної клітини.
У даній операції є маса недоліків, оскільки в момент прошивання вузлів варикозно-розширених вен існує високий ризик проколу судини і розвитку сильної кровотечі. До того ж сам процес езофаготомії нерідко ускладнюється зараженням середини, розвитком гнійного плевриту або медіастеніту.
Профілактика рецидивів
З метою попередження повторних епізодів стравоходного крововиливу та зменшення припливу крові до змінених венів вдаються до операції Таннера. Профілактика кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу полягає в прошиванні вен прекардіального відділу без розтину шлункового просвіту. Така маніпуляція позитивно впливає на результат оперативного втручання, що особливо важливо як при складних неспинних, так і хронічних кровотечах.