Вперше поняття "сестринський діагноз" було використано лікарями в Сполучених Штатах Америки в середині 50-х років минулого століття. Лише в 1973 році воно було офіційно закріплено на законодавчому рівні. Причиною послужило те, що середній медичний персонал бере участь у лікуванні пацієнтів поряд з лікарями. При цьому на медсестер покладається відповідальність за проведення всіх медичних маніпуляцій і процедур, запропонованих лікарем.
Визначення сестринського діагнозу
Важливою частиною роботи медичної сестри є виявлення та класифікація наявних у пацієнта проблем. Умовно їх можна розділити на існуючі в реальному житті і ті, яких ще немає, але вони можуть виникнути в найближчому майбутньому. Існуючі проблеми турбують хворого в теперішньому часі, тому їх необхідно вирішувати терміново. Для попередження потенційних проблем потрібно вжиття профілактичних заходів з боку персоналу клініки.
Сестринський діагноз - це аналіз реальних і можливих проблем пацієнта і висновок про стан його здоров 'я, зроблений медсестрою і сформульований відповідно до прийнятих стандартів. Згідно з поставленим сестрою діагнозом приймається рішення про подальше втручання середнього медичного персоналу в процес лікування хворого.
Взаємозв "язок сестринського процесу та сестринського діагнозу
Сестринський процес є продуманим планом дій з виявлення потреб пацієнта. Він складається з декількох етапів, першим з яких є визначення загального стану хворого. На цій стадії медсестра проводить фізичне обстеження, що включає вимірювання артеріального тиску, температури тіла, ваги та інші процедури. Для виявлення психологічних проблем з пацієнтом встановлюються довірчі відносини.
Другим етапом є визначення наявних реальних і потенційних проблем, що перешкоджають одужанню, і встановлення сестринського діагнозу. Для цього виділяються первинні пріоритети, які потребують екстреного вирішення в межах компетенції медсестри. На третьому етапі складається план роботи сестринської бригади, визначається черговість, методи та способи проведення медичних заходів для полегшення стану пацієнта. Четвертий етап полягає в реалізації складеного плану і передбачає виконання всіх намічених дій. На п 'ятому етапі визначається ефективність сестринського втручання з урахуванням думки пацієнта і членів його сім' ї, при необхідності проводиться коригування плану догляду за хворим.
Вивчення потреб пацієнта
Існує певний зв 'язок між проблемами пацієнта і сестринським діагнозом. Перш ніж його поставити, медсестра зобов 'язана виявити всі потреби хворого і сформулювати клінічне судження про відповідну реакцію пацієнта на захворювання. Реакція може бути пов 'язана не тільки з хворобою, а й з умовами перебування в клініці, фізичним станом (порушенням процесу ковтання, нестриманням сечі, дефіцитом самостійності), психологічним або духовним дискомфортом, особистими обставинами.
Вивчивши потреби пацієнта і керуючись стандартами сестринської практики, медсестра складає план догляду за конкретним хворим із зазначенням мотивації своїх дій.
Класифікація проблем пацієнта
При встановленні сестринського діагнозу у пацієнта одночасно виявляється ряд проблем, що складається з двох груп: існуючих в реальності і потенційних, які можуть виникнути, якщо не вжити заходів щодо лікування хвороби. Серед існуючих проблем в першу чергу виділяють пріоритетні, при яких необхідна невідкладна допомога, проміжні, не становлять небезпеки для життя, і вторинні, які не мають ніякого відношення до хвороби.
До потенційних ускладнень належать ризики, пов 'язані з утворенням пролежнів у лежачих хворих, побічні явища, викликані прийомом медикаментів, крововилив через розрив аневризми судин, зневоднення організму при блювоті або рідкому стільці та інші. Після виявлення пріоритетних проблем приступають до планування та реалізації сестринського втручання.
Реалізація сестринського плану
Основною метою сестринського діагнозу є полегшення страждань хворого і створення максимального комфорту, який може забезпечити медсестра в процесі лікування. Сестринське втручання в лікувальний процес ділиться на три категорії:
- незалежні заходи передбачають виконання дій, пов 'язаних з професійними навичками і не потребують узгодження з лікарем (навчання пацієнта правилам самообслуговування, рекомендації родичам по догляду за хворим та інше);
- залежні заходи передбачають виконання призначених лікарем процедур (ін 'єкції, підготовка до діагностичного обстеження);
- взаємозалежні заходи - це співпраця медичної сестри з лікарем і родичами хворого.
Всі виконані дії заносяться до відповідної документації, за якою в подальшому проводиться оцінка сестринської діяльності.
Відмінності між лікарськими та сестринськими діагнозами
Класифікація діагнозів, що встановлюються медичною сестрою, включає 114 найменувань. Між лікарським і сестринським діагнозом є суттєві відмінності. Якщо перший встановлює захворювання на підставі наявних симптомів і результатів діагностичного обстеження відповідно до міжнародної класифікації хвороб, то в другому випадку визначається фізичний і психоемоційний стан пацієнта і його реакція на захворювання. Після цього складається план відходу, прийнятний для обох сторін.
Діагноз лікаря залишається незмінним протягом усього періоду лікування, а сестринський може змінюватися щодня залежно від самопочуття хворого. Лікування, призначене лікарем, проводиться в рамках загальноприйнятої лікувальної практики, в той час як сестринське втручання виконується в межах компетенції медсестри.
Ефективність сестринського догляду
На завершальному етапі проводиться оцінка ефективності сестринської допомоги, наданої пацієнту в процесі лікування. Робота медсестри оцінюється щодня виходячи з домінуючої проблеми з дня надходження хворого в стаціонар до його виписки або смерті. Всі відомості про ведення сестринського процесу щодня відзначаються медсестрою в карті спостережень. У документації зазначається реакція хворого на догляд та лікувальні процедури, визначаються проблеми, на які потрібно звернути увагу.
При досягненні мети лікування в карті робиться відповідна позначка. Якщо мета не досягнута і пацієнт потребує подальшого догляду, вказуються причини, що викликали погіршення стану, і проводиться відповідне коригування плану. Для цього виконується пошук нових проблем пацієнта і визначаються виниклі потреби у догляді.
Приклади сестринського діагнозу
В індивідуальній карті спостережень словами пацієнта описуються наявні проблеми і скарги. Це суб 'єктивна думка хворого про проведене лікування, вона допомагає краще формулювати цілі і визначати терміни, протягом яких можливі поліпшення. Поряд з цим медсестра зазначає об 'єктивну оцінку його стану, вказуючи сестринський діагноз, прикладом якого є записи:
- нудота і блювота через інтоксикацію організму;
- болі в грудях, що з 'явилися на тлі задовільного стану;
- багаторазова блювота після прийому медикаментів;
- високий артеріальний тиск через стрес;
- підвищене занепокоєння, страх.
Подібних записів може бути багато, їх аналіз дозволяє проводити коригування призначеного лікування і сприяє швидкому одужанню хворого.