Вегетативний стан людини, або інакше - апалічний синдром, - це тривалий і не пов 'язаний зі сном специфічний стан, що виникає при виході з коми. За рахунок збереження функцій проміжного мозку, у людини залишається весь набір умовних рефлексів, в тому числі, збереження циклів сну і пильнування. Вважається, що в період перебування у вегетативному стані людина не усвідомлює себе і навколишні події, але чи так це насправді і що з цього приводу думають великі фахівці медицини?
Апалічний синдром
Нерідко можна навіть у наукових колах почути вислів, що "людина прийшла до тями із затяжної (важкої) коми", проте така постановка питання невірна в корені, тому що людина з тривалої коми може вийти тільки у вегетативний стан і нікуди більше. Кома - це глибока сплячка мозку, але вона не може бути постійним фактором, вона обов 'язково закінчується.
При незначних травмах голови або нетравматичних ситуаціях вихід з коми дійсно можливий без всяких додаткових проміжних фаз. Але чим важче і серйозніше була подія, що спричинила випадання зі свідомості, тим, відповідно, тернистішим буде шлях повернення.
Фази вегетативного стану
Умовно вегетативний стан людини після коми (що означає - після переходу з гострого періоду у вичікувальний) ділиться на дві послідовні фази:
- персистуючу - коли апалічна форма триває менше 30 днів і лікарями даються найоптимістичніші прогнози;
- перманентну - термін перебування в овочеподібному положенні понад місяць.
Якщо порівняти вегетативний стан людини з грудкою, то, звичайно, це положення можна назвати відносною свідомістю, проте чи завжди якість свідомості "вегетатика" однакова? Виявляється, ні.
Типи вегетативного стану
Неоднорідність тієї проміжної стадії, в якій опинилася безпорадна людина, теж має свою класифікацію, привести яку повністю в рамках однієї статті неможливо. Ось тільки основні випадки, описані в медицині:
- періоди сон-бадьорювання - вся життєдіяльність хворого укладена в основних рефлексах, не пов 'язаних з розумінням дійсності, що оточується;
- акінетичний або гіпокінетичний мутизм - пацієнт цілком розуміє кожне слово зі звернених до нього, але не в змозі висловити це зовні;
- тотальна афазія - в мозку хворого створюються власні образи і події, не пов 'язані з дійсністю, ними він живе; реакції на навколишній світ відсутні;
- locked-in - одне з найскладніших для хворого положень, коли він знаходиться в повній свідомості і навіть пробує спілкуватися, рухаючи очима, але це відбувається майже непомітно для оточуючих.
Про останній випадок вегетативного стану людини поговоримо пізніше детальніше.
Життя після коми - що таке "мала свідомість"
Проміжний стан між комою і поверненням свідомості не визначено жодних термінів. Цей період може тривати місяці, і тоді лікарі говорять про "стійкий" вегетативний процес, а може завершитися лише зі смертю хворого, і тоді йтиметься вже про "хронічну" форму. Правда, останнім часом ця класифікація посткоматозних станів доповнилася ще однією, названою "малою свідомістю", коли хворий починає "прокидатися", але спалахами, складно відокремленими від моторних рефлекторних рухів, властивих апалічному синдрому.
Перехід в "малу свідомість" - це вже третя ланка в ланцюжку, визначити яку вкрай важливо, так як це буквально означає, чи дадуть людині шанс на виживання чи ні. За нормами сучасної медицини, перебування людини в комі або вегетативному стані більше року (після черепно-мозкової травми) або понад 3 місяці (якщо причиною випадання зі свідомості був інсульт або інфаркт) означає повне вмирання всіх функцій, що відповідають за повернення до нормального життя. Тобто збереження життєзабезпечення роботи серця визнається невиправданим, і пацієнта відключають від приладів.
Відокремити "малу свідомість" від рефлекторного "вегетативного" і по сьогоднішній день не представляється можливим. Для прикладу, наведемо статистику лікарських помилок на момент поділу двох станів - це 50%, тобто половина всіх випадків поставленого діагнозу. Подібна шокуюча статистика не може стати допустимою похибкою медицини, тому на даний момент розробці методики для точного визначення перехідних фаз свідомості хворого після коми присвячено багато наукових праць.
Причини
Серед причин, що провокують коматозну, а згодом - і вегетативну "сплячку", виділяють травматичні та нетравматичні. До перших завжди належать відкриті або закриті черепно-мозкові травми від удару або падіння, у других етіологічний список набагато ширший:
- інсульт;
- токсичне отруєння;
- наслідок алергії на наркоз або медична помилка при введенні анестезуючого препарату;
- інфекційні збудники, які проникли в мозок;
- кисневе голодування (асфіксія);
- внутрішня кровотеча мозку;
- зупинка серцевої діяльності, інфаркт.
За медичною статистикою, люди, що вийшли з вегетативного стану після ішемічного ураження мозку, тільки в 4% всіх випадком можуть повернутися до того способу життя, який вони вели до коми. Після черепно-мозкових травм саме ішемія є найчастішою причиною переходу людини в апалічну форму свідомості.
Клінічна картина
Фізикальна діагностика хворого, що дозволяє зробити висновки про знаходження останнього у вегетативному стані, повинна виявити такі фактори:
- хворий не реагує на звернену до нього мову, а на біль або дотик відповідає рефлекторними рухами кінцівок, стогонами;
- повна відсутність мови, в тому числі і осмислених звуків, що мають цільове призначення;
- навіть у той момент, коли очі пацієнта відкриті, погляд не фокусується ні на оточуючих людях, ні на предметах;
- дефекація і сечовипускання відбуваються у хворого мимоволі.
При цьому відзначаються і оцінюються лікарями, як такі, що залишилися в незмінному вигляді, наступні функції організму:
- діяльність серця і судин;
- робота органів травлення;
- дихальна активність.
Також фізикальна діагностика містить елементи тестування моторних функцій - аналізується, як хворий їсть, пережовуючи і ковтаючи їжу, рухає кінцівками у відповідь на больові подразники. У нормі при апалічному синдромі такі дії, як посмикування століттями, моргання, відкривання очей на світлові спалахи або гучні звуки, суміжування повік, позіхання, присутні. Зберігається рефлекс захоплення предмета, яким торкаються до розкритої долоні хворого, підтискання ніг на причіпання до ступнів.
"Закрита людина"
Синдром locked-in - одне з найбільш загадкових явищ вегетативного стану людини. Що відчуває, що чує і як сприймає світ хворий, що потрапив у капкан власного тіла, повідав усьому світу бельгієць Ром Хоубен. Молодий чоловік виявився знеможений після автокатастрофи і більше 23 років провів, підключений до апаратури, як безнадійний "вегетатик", зобов 'язаний продовженням свого життя тій же людині, яка її і подарувала, - матері.
Жінка весь цей час боролася за те, щоб її сина визнали життєздатним організмом, проте професору медицини Стівену Лорісу вдалося довести більше - що всі ці роки свідомість хворого зберігала повну ясність. За словами нещасного, 23 роки він намагався достукатися до оточуючих, подаючи їм знаки, що все чує і розуміє, але їх ніхто не помічав.
Синдром locked-in візуально навіть більш схожий на кому, ніж стандартний вегетативний стан, і скільки людей може прожити в такому положенні - ледь зберігаючи здатність рухати очними яблуками, не може сказати ніхто, але швидше, до тих пір, поки консиліумом і родичами не буде прийнято рішення відключити його від апарату життєзабезпечення. І ще один жахливий факт, наведений лікарською статистикою, - виявляється, близько 40% всіх коматозників, які навіть їжу не можуть проковтувати самостійно і харчуються через трубку, розуміють все сказане при них. Так невже майже половина тих, хто здається нам безнадійно втраченими, насправді відчайдушно намагаються достукатися до оточуючих з того шару життя, що ми називаємо вегетативним станом? Де душа людини, замкненої в собі, і як зрозуміти, що це не кома?
Діагностика
Навіть не зважаючи на великий відсоток допустимої похибки, діагностика на уточнення стану, в якому перебуває людина з підозрою на кому, проводиться дуже ретельно. У першу чергу всебічно досліджується причина патологічного випадання зі свідомості, потім - перевірка збережених функцій організму і рефлексів.
Апаратна діагностика проводиться за допомогою МРТ-обладнання або КТ, що дозволяє розглянути рівень пошкодження мозку і оцінити надходять електричні імпульси з різних відділів мозку. До моменту постановки остаточного діагнозу часто залучаються нейрохірург і реаніматолог. Якщо підтверджується апалічний синдром, хворий повністю надходить у відомство реаніматолога, який і займається подальшим лікуванням людини у вегетативному стані.
Лікування
Будь-яке лікування передбачає повернення хворого в початкове положення, що передує хворобі, проте у випадку з "вегетатиками" таке можливо тільки на самих ранніх етапах згасання мозкової діяльності. В іншому випадку, навіть якщо пацієнта вдається "поставити на ноги", повноцінне життя вести він вже не зможе і доведеться змиритися з втратою багатьох функцій організму.
Препаратне лікування хворого полягає в прийомі загальних підтримуючих і стимулюючих засобів:
- ноотропів;
- вітамінів;
- препаратів, що покращують кровообіг;
- нейропротекторів.
Традиційний відновлювальний курс включає в себе також масажі для запобігання утворення пролежнів і для збереження якості моторних функцій, фізитерапію. Більш сучасний підхід, що практикується в деяких клініках, передбачає магнітно-хвильову стимуляцію і електростимуляцію мозку. Побічні ефекти при цьому недостатньо значні, щоб спиратися на них, відмовляючи людині в можливості повернутися до нормального життя.