Що таке анамнез життя, приклад складання

Anamnesis vitae (анамнез життя) - це інформація про життя локомотива, яка дозволяє зрозуміти деякі особливості організм, а також має важливе значення для встановлення характеру патології та з 'ясування факторів її виникнення. Доктор збирає відомості про історію життя хворого шляхом його опитування, дотримуючись певного плану.

План збору інформації про життя хворого

Розгляньмо на схематичному прикладі, як написати анамнез життя. Всі відомості, отримані від хворого, вносяться в історію хвороби в певному порядку, що включає кілька обов 'язкових для заповнення розділів.

Біографічні дані:

• місце народження - має особливе значення, оскільки в деяких районах поширені конкретні захворювання;
• в якому віці були батьки, коли народився пацієнт;
• як протікала вагітність - використання медикаментів у період виношування, перенесені інфекційні хвороби, загроза викидня тощо;
• родорозв 'язок - ступінь доношеності, яка за рахунком дитина в сім' ї і від яких пологів;
• природне, змішаної або штучне вигодовування;
• умови життя в дитячому та підлітковому віці - регіон, житлові умови, сімейні обставини, харчування;
• фізичний і розумовий розвиток - які особливості;
• статева зрілість - час наступу;
• фактори, які послужили причиною патології та умови, що впливають на перебіг і результат хвороби - неповноцінне харчування, поганий догляд, порушення санітарних норм, слабкий фізичний розвиток та ін.

Перенесені інфекції:

• дифтерія, вітряна віспа, скарлатина, краснуха, кір, паротит, їх клініка та наявність наслідків;
• простудні хвороби;
• вроджені інфекційні захворювання та хронічні осередки інфекції (наприклад, карієс, гайморит), крім того, з 'ясовується чи були виїзди в країни, неблагополучні за епідобстановкою.

Відомості про раніше перенесені захворювання.

Дані про роботу на шкідливих виробництвах.

Згубні пристрасті - токсикоманія, алкоголізм, тютюнопаління, наркоманія.

Сімейно-спадковий анамнез - з 'ясовують стан здоров' я найближчих родичів. Наприклад, якщо в сім 'ї присутній хворий на туберкульоз, то є ймовірність інфікування всіх членів сім' ї. Крім того, виявляється схильність до фенотипічних захворювань. При наявних спадкових патологіях, які передаються кожному новому поколінню, з 'ясовують вид носійства і ступінь вираженості гена, а також тип спадкування.

Алергоанамнез - чи є алергія у пацієнта або його родичів на медикаменти, продукти та ін.

Кожен розділ описується лікарем докладно.

Збір відомостей про життя

Наводячи приклад анамнезу життя дитини, варто зауважити, що вона має деякі особливості, які пов 'язані з її віком. Завдання лікаря дуже детально розпитати матір малюка про наступні періоди:

• пренатальний - внутрішньоутробний розвиток;
• інтранатальний - від початку пологів до народження;
• ранній постнатальний - від народження до самостійного годування;
• відомості про життя в дитинстві.

Важливі всі найдрібніші подробиці, які вказують, як здійснювався розвиток дитини. Проаналізувати всі перераховані вище етапи розвитку особливо важливо при написанні історії хвороби. На прикладі анамнезу життя малюків до трирічного віку розглянемо, яка ще збирається інформація:

• про особливості виховання;
• про захворювання, які малюк переніс у ранньому віці, а також про спадкові патології;
• побутові умови, в яких росте і розвивається дитина;
• вигодовування - штучне, природне або змішане;
• які щеплення були зроблені і реакція на них;
• епідеміологічна обстановка.

Збір відомостей про життя дітей раннього віку

Приклад анамнезу життя дитини раннього віку:

• Яка за рахунком дитина і від якої вагітності. Описуються всі попередні і вказуються чим закінчилися.
• Перебіг вагітності - чи були токсикози, як проявлялися. Наявність хронічних захворювань, перенесені інфекції, профзасоби у матері, лікування в умовах стаціонару, прийом лікарських засобів.
• Харчування і режим дня під час очікування малятка. Чи була жінка в декретній відпустці.
• Тривалість і ускладнення при пологах, а також: коли і як закричав малюк, вага, зріст, коли доклали до грудей перший раз і як часто прикладали, як смоктав, на яку добу виписали додому і вагу при виписці.
• Розвиток у перші три роки життя - фізичний, статики та моторики, психічний.
• Поведінка малюка в домашній і незнайомій обстановці. Ставлення до оточуючих його дорослих і дітей.
• Тривалість сну.
• Вигляд вигодовування, режим годування, терміни прикормів. Раціон на початок захворювання.
• Чи призначався вітамін D і коли.
• Коли з 'явився перший зуб, як прорізувалися інші і в якому порядку. Кількість зубів до кінця першого року життя.
• Які і коли були операції, захворювання.
• Вакцинація - які щеплення і реакція на них. Манту і результат.
• Алергічні реакції.
• Інфекційні контакти.

Збір відомостей про життя дітей старшого віку

Приклад анамнезу життя дитини 12 років і старше:

• За рахунком яке дитя в сім 'ї.
• Розвиток у ранньому дитинстві.
• Поведінка в домашній обстановці і колективі. Шкільна успішність, схильність до яких навчальних предметів має.
• Згубні пристрасті.
• Перенесені оперативні втручання і хвороби.
• Вакцинопрофілактика.
• Алергоанамнез.
• Інфекційні контакти.

Сімейний анамнез

Вище розглянуто приклади анамнезу життя дитини в різному віці. Однак до них належить і збір відомостей про сім 'ю. Лікар з 'ясовує таку інформацію:

• Вік та інформація з паспорта обох батьків.
• Стан здоров 'я офіційних опікунів і близьких родичів з обох сторін.
• Наявність в сім 'ї інфекційних, онкологічних, психічних, алергічних, нервових, ендокринних патологій.
• Шкідливі звички батьків - тютюнопаління, алкоголізм.
• Професійні шкідливості.
• Складається генеалогічна карта. Обсяг цього дослідження визначає лікар.

Далі робиться висновок, тобто обробляється отримана в ході опитування інформація і виявляються негативні фактори, які могли вплинути на розвиток справжнього захворювання і обтяжувати його перебіг.

Деякі особливості заповнення історії хвороби

Історія хвороби дитини ведеться з початку надходження пацієнта до закладу охорони здоров 'я стаціонарного типу. Це так званий протокол обстеження хворої дитини. У якому відображені основні види досліджень, висновки фахівців, попередній, основний, диференційний і остаточний діагноз, різні відомості про хворого, в тому числі і анамнез життя дитини. Приклад заповнення цієї частини історії хвороби виглядає наступним чином. Інформація для цього розділу є в напрямку, оформленому в поліклінічному закладі, виписці з амбулаторної карти малюка або історії розвитку дитини, в записах доктора при вступі до стаціонару, де відображені результати первинного огляду. Для збору анамнезу життя малюка до трьох років доктор опитує його батьків:

• Кількість вагітностей, чим закінчилися, стан здоров 'я і вік дітей. Якщо є померлі, то з 'ясовується причина смерті і вік.
• Антенатальний період - стан здоров 'я майбутньої матусі в період виношування малюка, перенесені хвороби, фармакотерапія.
• Перебіг пологів - передчасні, термінові, їх тривалість, ускладнення.
• Реакція дитини - коли закричав, гучний або слабкий крик.
• Вага і зріст при народженні.
• Коли приклали новонародженого до грудей, як смоктав, як взяв груди.
• На яку добу мати з малюком були виписані. Маса тіла малятка при виписці.
• Хвороби в період новонародженості.
• Розвиток: фізичне в перший рік життя, статики і моторики, психічне.
• Вигодовування, частота годування грудьми. З якого віку введено прикорм. Характер харчування до моменту справжньої хвороби.
• Коли з 'явилися перші зуби, їх кількість до початку другого року життя.
• Перенесені захворювання, операції, травми, ускладнення та наслідки.
• Щеплення, вказується вік, коли була проведена вакцинація і реакція на її введення.
• Наявність алергії.
• Інфекційні контакти.

Приклад анамнезу життя пацієнта старше трьох років:

• За рахунком яка дитина в сім 'ї.
• Розвиток у ранньому дитинстві.
• Поведінкові характеристики.
• Перенесені хвороби, травми, операції.
• Вакцинопрофілактика і туберкулінові проби.
• Алергічні реакції.
• Інфекційні контакти.

Приклад анамнезу життя в терапії

При зборі відомостей у правоохоронця з підозрою на патологію нирок звертають увагу на таку інформацію:

• Потоняються фактори ризику виникнення патології нирок - тривале проживання в неопалюваному приміщенні, регулярні переохолодження, робота на протязі або на вулиці.
• Перенесені захворювання статевої сфери, цукровий діабет, туберкульоз.

З 'ясовується, чи не пов' язана робота з підйомом тяжкостей, тривалою ходьбою, їздою, оскільки це негативно відбивається на перебігу хвороб нирок і провокує напади ниркової коліки.

• Спадковість - чи були аномалії нирок, амілоїдоз, сечокам "яна хвороба у родичів. Цікавляться у жінок про вагітність, оскільки вона може бути провокатором нефропатії або загострення хронічної патології.

Інформація про хворий стоматологічного профілю

Анамнез життя пацієнта для лікаря має важливе значення, так як він дозволяє з більшою достовірністю оцінити даний стан хворого і зробити прогноз терапії. Приклад анамнезу життя хворого, який вступив до стоматологічної хірургії:

• Доктор опитує ідея про умови побуту, відпочинку, праці, раціон, фізичне навантаження.
• Відомості про здоров 'я батьків.
• Перебіг вагітності та родорозв "язку.
• Шкідливі звички.
• Спадкові патології в частині вроджених вад щелепно-лицьової області.
• Розвиток у дитинстві, вид вигодовування, перенесені інфекційні та інші захворювання, результати терапії.
• Враховується акушерський анамнез.
• Перенесені захворювання, їх перебіг, лікування і результат також враховуються.

При отриманні інформації про сімейний анамнез аналізується наявність у родичів аутоімунних та алергічних патологій, пухлин злоякісної течії, психічних розладів, сифілісу, туберкульозу.

Заповнення медичної документації

Збір анамнезу або по-іншому опитування пацієнта починається з питань, які необхідні для заповнення історії хвороби. На прикладі анамнезу життя розглянемо, які відомості цікавлять лікарі:

• Деякі відомості біографії про хворого.
• Перенесені протягом попередніх періодів життя захворювання.
• Згубні пристрасті.
• Спадкові фактори.

У всіх з перерахованих вище пунктів лікарі будуть цікавити ті питання, які безпосередньо пов 'язані з справжнім патологічним процесом. Тому залежно від профілю захворювання перелік питань може відрізнятися.

Схема збору анамнезу

Завдяки чітко розробленій схемі, кожен доктор при складанні історії хвороби може скористатися прикладом анамнезу життя дорослого:

• Де народився.
• Вік батьків у момент народження.
• Характер протікання вагітності.
• Інформація про пологи.
• Тип вигодовування.
• Перморбідні стани: рахіт, гіпотрофія та ін.
• Фізичний і розумовий розвиток.
• Терміни статевого дозрівання.
• Причини, в результаті яких виникла хвороба, умови, що впливають на її перебіг, і результат.
• Дитячі інфекційні захворювання.
• Частота простудних хвороб.
• Вроджені патології, в тому числі й інфекційні.
• Умови праці та наявність професійної шкідливості.
• Шкідливі пристрасті.
• Самопочуття близької рідні.

Інформація про життя пацієнтів чоловічої статі

Які питання при опитуванні лікар ставить сильній половині людства, розглянемо на прикладі анамнезу життя чоловіка. План збору інформації для оформлення історії хвороби:

• Життєпис - місце і рік народження, в якій родині народилася, яка за рахунком дитина, як розвивався і зростав.
• Освіта.
• Служба в армії, участь у бойових діях.
• Чи перебував у місцях позбавлення волі.
• Чи є інтимні проблеми.
• Сімейний стан.
• Трудовий анамнез - з якого віку і де почав трудову діяльність, умови і режим роботи, нічні зміни, професійні шкідливості.
• Житлові умови, скільки людей проживає разом.
• Перебування в несприятливих по екології місцевостях.
• Раціон, режим харчування.
• Згубні пристрасті - з якого віку курить, вживає спиртовмісні напої або їх підробки і в якій кількості, прийом наркотичних, токсичних речовин.
• Захворювання, які були діагностовані раніше, травми, контузії, операції і поранення перераховуються в хронологічному порядку і із зазначенням віку, коли вони були. А також описується тривалість лікування, наявність ускладнень. Якщо переливалася кров або її компоненти, то описують чи була реакція на цю процедуру.
• Вакцинопрофілактика - які щеплення зроблені, коли, дата останнього. Перенесені інфекційні, венеричні хвороби, туберкульоз, гепатит.
• Чи була алергія і на який алерген, сезонність у разі її наявності.
• Інформація по листках тимчасової непрацездатності, їх тривалості за поточний рік. Чи є інвалідність і якої групи, її причина і дата встановлення.
• Самопочуття близької рідні. Чи є обтяжена спадковість, наявність онкологічної, серцево-судинної, ендокринної патології, психічних захворювань, алкоголізму. Наявність в анамнезі спроб суїциду, порушення психічного здоров 'я, туберкульозу або сифілісу.
• Приклад анамнезу життя епідеміологічне - можливе джерело інфекції, шлях зараження, імунний статус. Виявляються контакти з інфекційними хворими. Перебування в епідемічно неблагополучній місцевості. Участь у полюванні на диких тварин, догляд за ними і контакт.
• Статевий анамнез - випадкові зв 'язки, відсутність захищеного сексу, частота зміни партнерів. Венеричні та інфекційні патології у партнерів.
• Чи використовувалися при лікуванні методи нетрадиційної медицини, іглорефлексотерапія, тибетська медицина, лікування у знахарів і шаманів, ефективність такого альтернативного методу лікування.

Приклад анамнезу життя жінки

Збір відомості про життя жінки має деякі особливості, збирається за схемою:

• Життєпис, починаючи з немовляти.
• Патологічні стани, якими перехворів орід, починаючи з дитинства, в тому числі психічні, венеричні, онкологічні, вірусні, нервові, ендокринні.
• Операції і травми.
• Гінекологічний анамнез - скільки було вагітностей, родорозв 'язків, абортів, коли почалися місячні, їх регулярність, дата останньої менструації, час, коли почався клімакс.
• Наявність алергії і тип алергену.
• Чи було перебування на лікарняному листі протягом поточного року, їх тривалість, чи є інвалідність і за яким захворюванням.
• Чи були переливання крові і коли, причина.
• Сімейний стан.
• Умови трудової діяльності та побуту.
• Шкідливі звички - прийом спиртовмісних напоїв, наркотиків, тютюнопаління.
• Спадкові патології.

Як видно на цьому прикладі, анамнез життя жінки охоплює більш широке коло питань.

Ув 'язнення

Анамнез життя - це свого роду історія захворювання, що дає соціально-біологічну характеристику індивіду. Результатом його аналізу є постановка діагнозу, а також прогноз. У ньому міститься інформація і про трудову діяльність, і про умови проживання. І якщо вони відбуваються в несприятливій, в екологічному плані, регіоні або в інфекційному осередку, то це допоможе доктору швидше визначитися з діагнозом і виявити вплив негативних факторів (стресових, хімічних та ін.) на організм повіту. Лікаря в першу чергу будуть цікавити відомості, які яким-небудь чином пов 'язані з розвитком хвороби. Наприклад, робота на шкідливому виробництві знижує стійкість організму Севастополя і істотно послаблює імунну систему. Таким чином, анамнез життя дозволяє оцінити індивідуальні особливості організму, що безсумнівно важливо для вибору методів терапії та профілактики ускладнень.