Режими хіміотерапії при туберкульозі легенів: опис, особливості та рекомендації

При лікуванні хворих на туберкульоз хіміотерапія вже близько 70 років займає одне з провідних місць. Однак медики відзначають зниження її ефективності в результаті тривалого застосування одних і тих же лікарських засобів в режимах хіміотерапії при туберкульозі, оскільки бактерії набули до багатьох препаратів стійкість. Зауважено, що бактерії стійкі не тільки до окремого препарату, а й до їх поєднань. Тривожним фактором є відсутність нових класів протитуберкульозних медикаментів. Незважаючи на труднощі, мільйони людей за допомогою хіміотерапії змогли позбутися хвороби і почати здорове життя.

Основні та резервні протитуберкульозні препарати

З часу появи перших протитуберкульозних препаратів (ВТП) в 50-ті роки XX століття і до теперішнього моменту виділяють такі основні медикаменти:

• "Стрептоміцин".
• "Етамбутол".
• "Піразінамід".
• "Ріфампіцин".
• "Ізоніазід".

Вони є ефективними бактерицидними лікарськими засобами проти мікобактерії туберкульозу (МБТ) з мінімальним числом небажаних явищ. Саме їх застосовують при терапії хворих, у яких вперше виявили туберкульоз легенів.

До засобів резерву відноситься:

• "Канаміцин" ("Амікацин").
• "Циклосерин".
• "Капреоміцин".
• "Протионамід"
• "Парааміносаліцилова кислота".
• Фторхінолони.

Це менш дієві ліки бактеріостатичної дії. Ними замінюють основні препарати при виникненні до них стійкості мікобактерій туберкульозу або при появі у пацієнта побічних реакцій.

Усі хворі на туберкульоз за класифікацією 2001 року діляться на дві групи:

• Виділяють мікобактерії туберкульозу, які стійкі до основних протитуберкульозних препаратів.
• Виділяють МБТ, стійкі як до основних, так і резервних ВТП.

Для хворих першої групи для лікування захворювання застосовуються резервні препарати. Друга група пацієнтів при тотальній стійкості до всіх ВТП може залишитися постійними розповсюджувачами інфекції через неефективність лікарських засобів. Лікування цих хворих проводять за спеціальною схемою, що полягає у використанні різних комбінацій лікарських засобів і в призначенні підвищених доз.

Загальні відомості про хіміотерапію при туберкульозі легенів

Обов 'язкова умова проведення хіміотерапії полягає в призначенні одночасно декількох видів лікарських засобів. Це обумовлено швидким звиканням мікобактерій до одного препарату. Для лікування зазвичай використовують чотири або п 'ять препаратів.

При туберкульозі легенів курс хіміотерапії складається з двох фаз:

• Інтенсивною - в цей період застосовують сильнодіючі препарати, що призупиняють розмноження мікобактерій і запальний процес.
• Фаза продовження - на цьому етапі лікування використовують кошти для закріплення досягнутого результату та попередження рецидиву.

Обидві фази терапії однаково важливі. Не закріпивши лікування, можна втратити досягнуті результати.

Що впливає на успіх хіміотерапії

Щоб лікування проходило успішно, необхідно виконувати наступні умови:

• Препаратів у режимі хіміотерапії при туберкульозі одночасно має бути не менше чотирьох.
• Безперервна терапія. Порушення цього правила сприяє звиканню мікобактерій до препарату.
• Тривалість курсу. Приймати ліки потрібно не менше півроку. В іншому випадку можливі рецидиви.
• Чергування стаціонарного, амбулаторного та санаторного лікування допомагає досягти кращих результатів.
• Перевірка ефективності терапії. За відсутності протягом трьох місяців позитивних результатів необхідне коригування схеми лікування.
• Відповідальність пацієнта. Він зобов 'язаний виконувати режим терапії і усвідомлювати, що це дуже важливо не тільки для нього, але і для інших людей.

Режими хіміотерапії

При лікуванні туберкульозу легенів на кожному етапі потрібен індивідуальний підхід до терапії. Офіційно за наказом МОЗ Росії затверджено чотири режими хіміотерапії. При кожному з них використовується загальновстановлена комбінація медикаментів, обумовлені умови застосування та необхідне дозування. Вони діляться на:

• Стандартні (включають 3 режими).
• Індивідуальні.

Стандартні режими хіміотерапії туберкульозу включають:

• Перший.
• Другий (підрозділюється на 2а і 2б).
• Третій.

Індивідуальний режим іменується четвертим. Стандартні режими передбачають використання високоефективних і популярних засобів, щоб відразу призупинити зростання розвитку мікобактерій. Після закінчення стандартного режиму та отримання результатів аналізів проводиться корекція терапії. Після цього хворий переходить на четвертий персональний режим лікування.

Перший режим хіміотерапії

Він призначається при першому зверненні хворого за медичною допомогою. При цьому у нього можуть спостерігатися:

• Значні ураження легенів, але в мокроті немає туберкульозної палички.
• Легкі вражені незначно, але паличка в секреті присутня.

У період інтенсивної фази лікування при хіміотерапії туберкульозу в 1 режимі хворий використовує два місяці чотири основних препарати (всього 60 доз). Після завершення першої частини лікування пацієнт проходить обстеження. Якщо збудника не виявлено, але в легенях є осередки запалення, пацієнт починає другу фазу терапії, яка триває від 4 місяців до півроку з використанням двох препаратів з основного списку. Загалом лікування триває від півроку до року залежно від реакції бактерій на препарат. Іноді пацієнту доводиться переходити на персональний режим хіміотерапії.

Другий режим хіміотерапії

Цей режим хіміотерапії при туберкульозі підрозділюється на два підвиди:

• 2А. Його призначають хворим при рецидиві після першого режиму, при помилковому підборі препаратів, безрезультатному лікуванні протягом 30 днів і ризику виникнення вторинної стійкості мікобактерій до медикаментів. У кожному з випадків використовують п 'ять антибіотиків з основного списку, які приймають два місяці. Після цього скасовують "Стрептоміцин" і терапію продовжують ще місяць. У період інтенсивного лікування пацієнт отримує 90 доз лікарських засобів і обстежується. При аномальних видозмінах у легенях, але відсутності бактерій у мокроті використовують фазу лікування, що закріплює. Вона включає 150 доз з трьох препаратів протягом п 'яти місяців. Виявивши в мокроті палички Коха, в режим хіміотерапії при туберкульозі вносять коригування - засоби, що викликають адаптацію бактерій, замінюють на резервні. Фазу інтенсивного лікування продовжують на два місяці. При виникненні стійкості мікобактерій до кількох препаратів переходять на персональний режим терапії.
• 2Б. Використовується для пацієнтів, у яких передбачається висока ймовірність виникнення стабільності збудника туберкульозу до ліків. До них належать бездомні, люди після тюремного ув 'язнення, які живуть у несприятливих районах з цього захворювання, хворі з відкритою формою туберкульозу, які припинили лікування. Цим індивідам під час інтенсивного лікування рекомендується разом з трьома основними призначати препарати з резервного списку. Наступна фаза лікування при адаптації коштів до збудника триває в персональному режимі.

Третій режим лікування

3 режим хіміотерапії при туберкульозі проводиться для хворих з легкою формою туберкульозу, при якій в мокроті паличка Коха не виявляються. Інтенсивну фазу терапії, що включає 4 основних препарати, продовжують два місяці, що становить 60 доз.

За наявності відхилення в легенях після лікування терапію продовжують ще чотири місяці, використовуючи два препарати. У період лікування дуже важливо не робити перерви між фазами лікування. Якщо не готові результати обстеження, то першу фазу продовжують до їх завершення. Відсутність позитивних результатів - привід перейти на індивідуальну хіміотерапію.

Четвертий режим

Хворим, що виділяють значну кількість стійких до препаратів паличок Коха, призначається четвертий режим хіміотерапії при туберкульозі легенів. Пацієнти поміщаються в спеціальні туберкульозні відділення, де є постійний контроль медичного персоналу. Інтенсивна терапія триває понад півроку із застосуванням п 'яти препаратів, що складаються з основної та резервної групи. Після першої фази лікування контрольний знімок рентгенографії повинен мати позитивні видозміни в органах дихання.

Підтримувальна терапія починається після підтвердження відсутності палички Коха в аналізі мокротиння і позитивної динаміки лікування.

Вибір оптимального режиму

Успішне лікування туберкульозу і режим хіміотерапії нерозривно пов 'язані. У кожному конкретному випадку лікар підбирає індивідуальний режим, за яким пацієнт буде проходити лікування. При цьому враховуються такі факти:

• Чутливість мікобактерій до використовуваних препаратів.
• Ступінь тяжкості хворого.
• Індивідуальні особливості організму.
• Динаміка клінічних показників.

Вибравши режим, лікар визначає умови лікування. Оскільки терапія має тривалий період, рекомендується чергувати стаціонарне лікування з амбулаторним і санаторним.

Групи пацієнтів

У медицині розрізняють чотири групи пацієнтів за характером хіміотерапії:

• Перша. До неї належать усі пацієнти, які вперше захворіли на туберкульоз, але звернулися до лікаря, коли недуга досягла важкої форми. Їм необхідно пройти курс хіміотерапії, що складається з чотирьох основних препаратів протягом шести місяців. Після цього призначається лікування двома лікарськими засобами.
• Друга. До цієї категорії належать пацієнти з рецидивом хвороби в результаті погано підібраного режиму хіміотерапії. Хворому на туберкульоз виписують п 'ять лікарських засобів, тривалість застосування яких становить три місяці. Для закріплення ефекту лікування продовжують протягом півроку препаратами з резервного списку.
• Третя. Сюди входять пацієнти з ураженням паренхіми легенів і поширенням інфекції за межі органу. Для лікування використовують три основні препарати протягом трьох місяців. Потім хворий як підтримувальна терапія приймає два препарати ще протягом шести місяців.
• Четверта. У цю групу входять хворі, які мають хронічну форму захворювання. Препарати в кількості двох виписуються їм для довічного застосування.

Полірезистентний туберкульоз (ПРТБ)

ПРТБ погано піддається лікуванню при звичайних режимах хіміотерапії. Полірезистентний туберкульоз - це запущена форма захворювання в результаті безконтрольного лікування. У мікобактерій виробляється звикання до лікарських засобів, тому вони стають неефективними. В основну групу ризику захворюваності цією формою туберкульозу входять:

• ВІЛ-інфіковані.
• Особи, які перебувають у закритих тюремних установах.
• Соціально не захищені категорії населення.
• Люди без постійного місця проживання.

Для найбільш ефективної терапії лікарсько-сталого захворювання Міжнародний союз по боротьбі з туберкульозом пропонує укорочені (що складаються з двох етапів) курси комбінованої хіміотерапії під наглядом медичного персоналу. На першому етапі при полірезистентному туберкульозі слід призначати режим хіміотерапії, що включає чотири-п 'ять протитуберкульозних препаратів протягом двох-трьох місяців. В результаті пригнічується розмноження мікобактерій, зменшується розвиток лікарської резистентності. На другому етапі використовується менш інтенсивна хіміотерапія, що складається з двох-трьох препаратів. Головне завдання полягає в тому, щоб не дати розмножитися мікобактеріям, які залишилися.

Наслідки хіміотерапії

При лікуванні туберкульозу легенів хіміотерапією у частини пацієнтів виникають різні ускладнення. Часто вони виражаються такими формами:

• Алергія - відбувається почервоніння шкірних покривів, висипання, набряк Квінке, гіпертермічний синдром, можливий анафілактичний шок.
• Токсична реакція - виражається в порушенні роботи нирок, печінки та центральної нервової системи.

У деяких пацієнтів побічні реакції при різних режимах хіміотерапії при туберкульозі виражаються в зниженні сприйнятливості слухового і зорового нерва, запаленні слизової оболонки шлунка і кишечника. Найчастіше схильні до різних ускладнень люди похилого віку, особи, які мають захворювання хронічного характеру, алергіки. При проведенні хіміотерапії пацієнтам призначають дезінтоксикаційні засоби, гепатопротектори, вітамінні комплекси та інші препарати, що підтримують організм. Крім того, хворі проходять курси реабілітації в санаторіях.

Ув 'язнення

Хіміотерапія - це один з провідних методів боротьби з туберкульозом. Вся трудність полягає в тому, що не всі хворі можуть пройти стандартний режим лікування повністю. У процесі терапії частину препаратів доводиться скасовувати через резистентність до них мікобактерій або непереносимість їх хворими. На початковому етапі (за останніми даними) режими хіміотерапії при туберкульозі прийнято використовувати стандартні з подальшим їх коригуванням, яке проводиться для кожного хворого індивідуально і залежить від конкретних умов.