Ревматизм на сьогоднішній день визнається однією з тих хвороб, які вкрай важко піддаються лікуванню. Специфікою патології є її розвиток у ранньому віці і затяжна багаторічна течія. Ревматизм, що протікає в гострій формі, носить назву ревматичної лихоманки. У дітей це захворювання нерідко зустрічається у віці від 7 до 15 років і супроводжується важкими порушеннями в роботі серця.
Чи небезпечна ця недуга
Ця патологія належить до категорії інфекційно-алергічних хвороб, для яких властиве ураження сполучної тканини і включення в процес нирок, печінки, легенів, шкірних покривів, очей, суглобів і серозних оболонок центральної нервової системи. Виходячи з симптомів і клінічних рекомендацій, ревматична лихоманка у дітей має схожий перебіг з іншими системними колагеновими захворюваннями. Це складне імунне порушення, яке найчастіше розвивається після зараження організму стрептококами.
Механізм розвитку ревматичної лихоманки у дітей в педіатрії практично не описаний. Більшість фахівців цієї галузі вважають причиною хвороби індивідуальну надчутливість до токсинів, що виробляються стрептококами. По суті, ураження серця і суглобів, кори головного мозку, шкіри є наслідком потужної алергічної реакції.
Фактори ризику захворюваності
Якщо брати до уваги клінічні рекомендації при ревматичній лихоманці у дітей, стає ясно, що захворювання індукується інфекцією, але його розвитку можна уникнути за допомогою своєчасної діагностики та антибактеріального лікування. Як правило, ця патологія виникає незабаром після перенесених носоглоточних недуг - тонзиліту, фарингіту, скарлатини, збудником яких служив лід-гемолітичний стрептокок групи А. Через масивне надходження в організм хвороботворних суперантигенів, розвивається аутоімунна реакція організму.
Сприятливою умовою для виникнення хвороби є такі обставини:
- ослаблений імунітет;
- перебування у великому колективі;
- часті переохолодження;
- стресові ситуації;
- незадовільні соціальні умови;
- спадкова схильність.
Патофізіологія хвороби
Після того як в організм впроваджується лід-гемолітичний стрептокок, імунна система починає активно виробляти антистрептококові антитіла, які, з 'єднуючись з антигенами хвороботворної бактерії і складовими комплементарної системи, формують так звані імунні комплекси. Протягом декількох днів вони поширюються по всьому організму і осідають на внутрішніх органах, проникають в тканини, але в основному накопичуються в серцево-судинній системі. В осередках локалізації комплексів відбувається асептична аутоімунна реакція у вигляді запалення сполучної тканини.
Антигени стрептококової інфекції мають сильну кардіотоксичну властивість, що провокує утворення аутоант^, що сприяють погіршенню ситуації. Запалення міокарда посилюється при повторному інфікуванні, переохолодженні, стресі. При закріпленні патологічної реакції спостерігається рецидив ревматичної лихоманки у дітей. У протоколі лікувальних заходів та історії хвороби обов 'язково вказується про повторний перебіг захворювання.
Процеси ураження колагенових волокон проходять кілька етапів. Спочатку сполучна тканина набухає, потім у ній утворюються найдрібніші фіброми і гранулеми. Останньою стадією ревматизму є склероз. На ранній стадії мукоїдного набухання всі протікаючі процеси є зворотними. Але якщо втратити час і не почати лікування, пошкодження тканин надалі не усунуться. У міру прогресування хвороби почнуть проявлятися фібриноїдні некротичні зміни, що безповоротно зачіпають волокна колагену і клітинні елементи. На стадії гранулематоза навколо відмерлих зон утворюються численні ревматичні гранулеми. Останньою фазою ревматичної лихоманки у дітей (презентація дозволила б продемонструвати черговість патологічних змін більш наочно) є склероз, до якого неминуче призводить гранулематозне запалення.
Кожна стадія хвороби триває близько 1-2 місяців, при цьому весь цикл ревматичної лихоманки не перевищує півроку. Через рецидиви захворювання тканини вражаються повторно і, як правило, в області вже сформованих рубців. Придбані вади серця - найбільш небезпечні ускладнення гострої ревматичної лихоманки у дітей. Клінічні рекомендації зводяться до необхідності проведення комплексної діагностики з метою детального дослідження тканин серцевих клапанів і раннього виявлення деструктивних змін.
Симптоматика захворювання
Про розвиток гострої ревматичної лихоманки у дітей (рекомендація лікарів у цьому випадку проста: дитину потрібно терміново показати фахівцям) свідчать специфічні симптоми. Крім загального нездужання, підвищення температури тіла, головного болю, характерного для застуди, у дитини виникають інші ознаки захворювання, які неможливо сплутати з проявами ГРЗ:
- абдомінальні болі;
- блідість шкірних покривів;
- зниження рухової активності;
- болі та пухнення суглобів;
- гіперемія і чутливість шкіри в місцях ураження.
Набагато рідше у дітей з ревматичною лихоманкою виникають кільцеподібні темно-червоні висипання і невеликі вузловаті утворення під шкірою в безпосередній близькості з сухожиллями. Ураження оболонок головного мозку трапляється в одиничних випадках. Більш поширеним ускладненням є зміна в тканинах серцевого м 'яза, що призводить до погіршення самопочуття дитини і розвитку незворотних процесів.
Перші симптоми ревматичної лихоманки у дітей зазвичай виникають між першим і п 'ятим тижнями після зараження стрептококовою інфекцією. Кожен пацієнт може по-різному відчувати прояви хвороби, але найбільш поширена клінічна картина включає в себе:
- Точкове запалення одночасно в декількох суглобах, пов 'язане з набряком, хворобою при пальпації і почервонінням. Найчастіше зачіпаються коліна і щиколотки, набагато рідше - лікті, пензлі, пальці.
- Поява атипових нервово-м 'язових рухів у дитини, зміна ходи, почерку, раптові пересмикування.
- Висипання на шкірі. Висип, як правило, виникає на спині або животі, обмежується специфічною окантовкою.
При тривалому або повторному перебігу захворювання не виключена втрата маси тіла, дратівливість, відчуття постійної втоми і слабкості.
Хто і коли може захворіти
Рекомендації лікарів спрямовані в основному на запобігання захворювання серед дітей віком від 5 до 15 років. У групі ризику, як вже було зазначено, присутні хворі, заражені стрептококовою ангіною. Такі пацієнти схильні до максимальної ймовірності розвитку ревматичної лихоманки. У дітей, у сімейному анамнезі яких має місце дане захворювання, шанси на його розвиток зростають у кілька разів.
Пік загострення ревматичної лихоманки припадає на зиму і весну - саме в цю пору року до лікарів набагато частіше звертаються зі скаргами, характерними для недуги. Крім того, зазначений період є максимально сприятливим для розмноження представників стрептококових.
Епідеміологія ревматизму
Сама по собі ревматична лихоманка не є інфекційним заразним захворюванням. Передаватися повітряно-крапельним і побутовим шляхом може сам стрептокок - збудник тонзиліту. Ця бактерія поширена по всій планеті. І якщо раніше вважалося, що мікроб не може існувати в тропічних і субтропічних країнах, то сьогодні вчені спростували цю версію. Ревматична лихоманка у дітей діагностується у всіх куточках земної кулі, але найбільші спалахи відзначаються в країнах з низьким рівнем економічного розвитку. Так, для порівняння, наведемо в приклад середні показники європейських регіонів, де частота виявлення гострої форми хвороби становить в середньому 0,06 випадків на 1000 пацієнтів, і африканських - понад 19 випадків на 1000 жителів.
У нашій країні в 90-х роках минулого століття вперше було виявлено зростання захворюваності ревматичної хвороби серця. Статистичне підвищення стосувалося діагнозів, встановлених вперше. На даний момент вади серця, викликані ревматичною хворобою, служать причиною інвалідності в половині випадків захворювань серцево-судинної системи.
Методи діагностики
Щоб розпізнати гостру ревматичну лихоманку у дітей, за клінічними рекомендаціями провідних фахівців, крім вивчення історії хвороби і складання анамнезу, важливо провести комплексне обстеження. На практиці більшість лікарів ставлять діагноз тільки за наявності критеріїв, що входять до змісту діагностичної методики Киселя-Джонса-Нестерова. Запідозрити у дитини ревматичну хворобу фахівець може за наявності одного або декількох показників, основними з яких вважаються:
- кардит (запалення серця);
- поліартрит (запалення декількох суглобів);
- хорея (некоординована рухова активність, що зачіпає руки та обличчя);
- поява підшкірних вузликів на ребрах, лопатках, ключицях, колінах;
- червоний непостійний висип, що локалізується переважно на тулубі.
Вторинними критеріями діагностики, за даною методикою, є скарги хворого на:
- стійке підвищення температури тіла;
- біль в одному або декількох суглобах;
- хворобливість в області грудини, аритмія.
При зміні схеми електрокардіограми, підтвердженні аномальної швидкості седиментації або наявності С-реактивного білка лікар робить висновок про ревматичне ураження організму. Для цього потрібно здати лабораторні аналізи крові.
Даний діагноз встановлюється пацієнтам, при обстеженні яких підтверджуються мінімум два основних критерії. Аналогічну значимість має поєднання двох вторинних показників і одного базового. Обов 'язково враховуються інші ознаки стрептококової інфекції.
При цьому максимально точного діагностичного тесту для виявлення ревматизму не існує. До методів досліджень, результати яких можуть свідчити про перебіг ревматичних процесів, вдаються у всіх випадках при підозрі на цю патологію. Крім аналізів крові, обов 'язково проводиться ЕКТ. Завдяки отриманій схемі електрокардіограми або ЕКГ фахівець оцінює електричну активність серцевого м 'яза, виявляє аномальні ритми (стенокардію або тахікардію). Якщо такі порушення мають місце, пацієнта направляють на проходження ультразвукового дослідження, в ході якого можуть бути виявлені пошкодження міокарда.
Менш ефективним способом діагностики ревматичної лихоманки є носоглоточний мазок. При підтвердженні наявності стрептококових бактерій ймовірність ревматизму зростає, але при цьому слід враховувати, що на початкових стадіях захворювання результат даного тесту може бути неправдивим.
Лікування ревматичної лихоманки у дітей
Терапію захворювання слід розпочинати з проведення заходів з ліквідації осередків хронічної інфекції: лікування або видалення аденоїдів, зняття запалення носових синусів, середнього вуха і кореневого каналу зуба. Призначення лікарських препаратів при ревматичній лихоманці належить до компетенції лікаря. Вибір засобів для терапії захворювання залежить від декількох умов:
- загального самопочуття дитини;
- наявності супутніх важких захворювань в історії хвороби;
- ступеня тяжкості протікаючої реакції;
- переносимості дитиною певних лікарських засобів.
У більшості випадків це захворювання є підставою для госпіталізації. Повноцінне лікарське спостереження та сестринський догляд при ревматичній лихоманці у дітей гарантують купірування патології на ранніх стадіях та недопущення ускладнень.
Що стосується лікарських препаратів, то приймати їх самостійно без призначення фахівця, не можна. Лікування гострої ревматичної лихоманки у дітей передбачає застосування протизапальних і антибактеріальних засобів.
Антибіотики
Такі ліки необхідно приймати навіть у тому випадку, якщо результат носоглоточного мазка виявився негативним на тлі типових показників хвороби. Використовуються антибактеріальні компоненти пеніцилінового ряду, а в разі їх непереносимості - макроліди:
- "Бензатину пеніцилін".
- "Феноксиметилпеніцилін".
- "Амоксицилін".
- "Азитроміцин".
- "Спіраміцин".
- "Кламітроміцин".
- "Еритроміцин".
Оптимальна тривалість курсу лікування антибіотиками при ревматизмі, спровокованому стрептококовими бактеріями, становить 10-14 днів.
Протизапальні препарати
Щоб зняти запалення, хворому призначають нестероїдну, а в ускладнених випадках гормональну терапію. Максимальною ефективністю і безпекою для дітей володіють такі НПВС, як:
- "Ацелофенак".
- "Мефенамова кислота".
- "Ібупрофен".
- "Диклофенак".
Доведено низьку терапевтичну дієвість "Натрія саліцилату", "Анальгіна" і "Парацетамола". Ці препарати виробляють, як правило, жарознижувальний і знеболюючий ефект. Дітям молодше семи років не рекомендується призначати "Індометацин", оскільки цей засіб активізує склеротичні процеси в осередку ураження, тим самим сприяючи швидкому формуванню серцевого пороку.
Якщо препарати з нестероїдної групи виявляються малоефективними при прогресуючій хворобі, дитині призначають "Переднізолон" або "Дексаметазон". При цьому дозування негормональних протизапальних засобів поступово скорочують удвічі, але препарати давати не припиняють ще протягом наступних 4-6 тижнів. Курс лікування стероїдними гормонами становить в середньому 7-10 днів.
У разі періодично рецидивуючого і уповільненого ревматизму дитині призначають "Делагіл" або "Плаквеніл". Такі препарати потребують тривалого багатомісячного застосування. З їх призначенням дозування кортикоїдів і НПВС знижують, а через деякий час скасовують повністю.
Як попередити ускладнення
Профілактика ревматичної лихоманки у дітей проведення комплексу заходів, що передбачають боротьбу зі стрептококовою інфекцією. Вчасно попередивши зараження і пройшовши лікування, в тому числі санування вогнищ інфекції, можна створити всі умови для зростання резистентності організму.
Дітям, які перенесли захворювання без виражених ознак ураження серцевих клапанів і не мають осередків хронічної інфекції, призначають періодичне введення ліків пеніцилінового ряду, що володіють пролонгованою дією. До таких належить "Біциллін-5", "Бензатінбензилпеніцилін-ретарпен", "Екстенцилін". Препарати застосовуються один раз на кілька місяців протягом 3 років.
Якщо дитина перенесла ревмокардит вперше, має діагностовані ураження серцевих клапанів і осередки хронічної інфекції, пеніциліни застосовують довше - протягом 5-6 років з тим же інтервалом. Для дітей, які страждають ревматичною хворобою, корисним є санаторне лікування. Важливе значення в профілактиці вторинної ревматичної лихоманки має збалансоване харчування і помірне фізичне навантаження.