Пієлонефрит, патогенез: класифікація, діагностика, прогноз, профілактика, симптоми та лікування

Одним з найбільш частих захворювань нирок є пієлонефрит. Патогенез цього процесу пов 'язаний із запально-дегенеративними змінами в тканинах органу. При неадекватному лікуванні це захворювання призводить до утворення множинних гнійників. Отже, що це за патологічний процес, які причини пієлонефриту, патогенез і лікування цього захворювання? Спробуємо розглянути цю статтю.

Що являє собою дане захворювання

Воно належить до неспецифічних інфекційно-запальних патологій, у процесі яких зачіпається чашково-лоханкова система, а також інтерстиційна тканина паренхіми нирки. Пієлонефрит - одне з часто діагностованих захворювань сечостатевої системи у чоловіків, жінок і дітей. Однак, згідно зі статистичними даними ВООЗ, цієї недуги найбільш схильні жінки молодого і середнього віку. Вони страждають від симптомів пієлонефриту (патогенез якого частіше має інфекційний характер) майже в п 'ять разів частіше, ніж чоловіки.

Сучасна медицина поділяє дане захворювання на первинний (необструктивний) або вторинний (обструктивний, що розвивається на тлі порушень відтоку сечі внаслідок запалення тканин і їх здавлювання) пієлонефрит. При цьому за клінічним перебігом інфекційно-запальної патології виділяються гостра і хронічна форми.

Етіологія і патогенез пієлонефриту

Дане патологічне явище може бути спровоковане будь-якими ендогенними або екзогенними мікроорганізмами, що проникли в ниркові тканини. Зазвичай це грамотрицькі бактерії. Найбільш часто зустрічається патогенез з клінікою пієлонефриту, викликаного кишковою паличкою (понад 50% випадків). При тривалому лікуванні захворювання із застосуванням схем антибактеріальної терапії можливе приєднання кандидозної інфекції.

Збудники захворювання можуть проникнути в тканини нирок трьома способами:

• За наявності осередків запалення у внутрішніх органах патогенна мікрофлора може проникати в нирки через кровоносну систему (гематогенний шлях). Це один з найпоширеніших способів інфікування органів малого тазу в цілому.
• За наявності бульбашково-сечовато-лоханкового рефлюктату (зворотного струму сечі, що з 'являється внаслідок деяких фізіологічних процесів) може відбутися інфікування, зване висхідним (уриногенним).
• Причинами патогенезу пієлонефриту може стати інфікування висхідним шляхом за субепітеліальними просторами стінки сечовика.

Явища висхідних уриногенних процесів можливі тільки при наявності зараженої сечі в сечовому міхурі, що надходить по сечовику спочатку в чашково-лоханкову систему, а потім і в паренхіму нирки. Даний процес можливий тільки при наявності форнікальної (пошкодження чашкового склепіння) або тубулярної (зворотне закидання сечі з ниркової лоханки в паренхіму, точніше в канальці нирки) різновиду рефлюксу.

У процесі висхідного уриногенного інфікування можливе приєднання і гематогенної інфекції. Так відбувається, коли внаслідок пієловенозного або пієлолімфатичного рефлюктату мікроби проникають в тканини нирки.

Патогенез гострого пієлонефриту може бути спровокований місцевими змінами нирок і верхніх сечових шляхів. Зазвичай подібні явища пов 'язані з порушенням пасажу сечі, наприклад, внаслідок руйнування каменю, особливостей структури сечовика та інших причин. Джерелом виникнення пієлонефриту може стати порушення відтоку сечі, викликане фімозом або запаленням передміхурової залози. Етіологія і патогенез хронічного пієлонефриту в цьому випадку супроводжуються гемодинамічними змінами в інтерстиційній тканині, що сприяє створенню оптимальних умов для життєдіяльності патогенних мікроорганізмів.

На динаміку розвитку захворювання величезний вплив справляє загальний стан організму. Факторами, що чинять негативний вплив на стан нирок, є:

• погане або незбалансоване харчування;
• нестача вітамінів і життєво важливих мікроелементів;
• зневоднення організму;
• переохолодження;
• часті соматичні захворювання;
• фізичні перевантаження;
• захворювання ендокринної та серцево-судинної систем, а також хвороби печінки.

Подібні стани знижують опірність організму і роблять його сприйнятливим до будь-яких інфекцій.

Стадії захворювання: причини та симптоми

Патогенез пієлонефриту визначається стадією розвитку захворювання, присутністю ускладнень, а також поєднанням клінічних проявів інфекційного процесу та місцевої симптоматики. Етапи розвитку даної недуги відповідають морфологічним змінам, що відбуваються в нирці.

Початковий етап захворювання - серйозний процес, тривалість якого варіюється в інтервалі від 6 до 36 годин. На тлі вторинного патогенезу пієлонефриту у дітей і дорослих, що супроводжується загальною ослабленістю організму і нездужаннями, виникають такі симптоми, як:

• лихоманка з подальшим зростанням температури тіла до 40 ºС і вище;
• іноді з 'являється коліка з подальшим ознобом;
• посилення потовиділення;
• головні болі, нудота, іноді блювота;
• в рідкісних випадках хворі відзначають появу поноса, сухості в роті і напади тахікардії.

Після зниження температури самопочуття поліпшується. Однак видиме полегшення - це уявний стан. Якщо передумови порушень в організмі не усунені, то через кілька годин після такого нападу знову з 'являться сильні болі в області попереку, а напад повториться.

При необструктивному (первинному) пієлонефриті локальна симптоматика може бути відсутня.

Для наступних стадій захворювання характерні гнійні, деструктивні зміни, які відбуваються в такій послідовності:

1. Апостематозний пієлонефрит, при якому з 'являються дрібні (1-2 мм) множинні гнійнички на поверхні і в корковій речовині нирки.
2. Карбункул органу, що виникає або в результаті злиття гнійних утворень при апостематозному пієлонефриті, або внаслідок потрапляння мікробного емболу в кінцеву артеріальну посудину органу, що проявляється поєднанням ішемічного, некротичного і гнійно-запального процесу.
3. Абсцес нирки відбувається в результаті гнійного розплавлення тканин. Вміст нариву може проникати в навколопупочну клітковину, в результаті чого ймовірно розвиток гнійного паранефриту або навіть флегмони забрюшинного простору (запалення, що не має чітких меж).
4. Гнійний паранефрит.

При таких процесах больовий синдром в області попереку проходить приступами. У подібному випадку патогенеза гострого пієлонефриту болісний орган можна промацати, оскільки виникає напруга м 'язів з боку ураженої нирки.

У міру інтоксикації організму у хворого спостерігається зневоднення і блідість шкірних покривів.

Що відбувається в організмі при гострому перебігу захворювання

У діагностиці та лікуванні гострого пієлонефриту (клініка етіології і патогенезу якого проявляється в появі великої кількості гнійничків, викликаних інфекціями) відзначається обважнення перебігу цього запального захворювання. Однак, на думку багатьох фахівців-клініцистів, у визначенні справжнього винуватця поганого самопочуття пацієнта часто виникають деякі труднощі, що призводять до діагностичних помилок.

При гострій течії захворювання нирка зазнає деяких змін: вона стає більшою, а її фіброзний щільний чохол (капсула) ущільнюється. При його розтині квасолевидний орган кровоточить і, як правило, спостерігаються явища перинефриту. На розрізі ураженої нирки є клиновидні жовтуваті ділянки, а при мікроскопічному вивченні в міжуточній тканині виявляються множинні периваскулярні інфільтрати з тенденцією до утворення абсцесів.

Інфекція, присутня в міжуточній тканині, проникає в просвіт канальців. Безліч дрібних, схожих на просо болісних вогнищ (характерна риса апостематозного нефриту) утворюються в ниркових клубочках. Одночасно з цим, на ґрунті присутності і циркуляції в крові або лімфі патогенного агента, навколо канальців нирки з 'являються гнійнички.

Крім того, в патогенезі пієлонефриту гострої течії присутня освіта в мозковій речовині нирки гнійничків і гнійних сіро-жовтих смуг, що поширюються аж до сосочків. При більш ретельному вивченні скупчення лейкоцитів виявляється як в прямих канальцях, так і в навколишніх тканинах. Порушення кровопостачання в сосочках можуть стати причиною некрозу і призвести до патогенезу хронічного пієлонефриту, при цьому численні дрібні абсцеси (апостеми) можуть зливатися і утворювати один гнійник.

Патологоанатомічні зміни при гострих формах пієлонефриту часто протікають на тлі появи численних гнійничків, розташованих по всій площі ураженого органу. Проте найбільша концентрація апостем виявляється або в корковому шарі, або в якійсь одній зоні нирки, де вони концентруються в карбункул.

При злитті декількох апостем або розплавленні карбункула при гострому патогенезі пієлонефриту діагностика, проведена за допомогою лабораторно-інструментальних досліджень, визначає абсцес нирки. При порушеннях кровопостачання, обумовлених запальним набряком або тромбозом судин, настає некротичний папілліт.

Гострий перебіг даного захворювання може відбуватися в будь-якому віці, незалежно від статі та етнічної приналежності пацієнта, проте необструктивні (первинні) процеси найбільш часто спостерігаються в патогенезі пієлонефриту у дітей і жінок до 40 років.

Для клінічних проявів цього захворювання в гострій течії характерне поєднання загальних і місцевих симптомів. До загальних ознак належать:

• лихоманка і сильний озноб;
• підвищене потовиділення;
• зміни, що відбуваються у складі крові;
• стрибки артеріального тиску;
• ознаки інтоксикації.

Місцеві прояви - це такі як:

• болі в попереку (спровоковані при огляді або спонтанні);
• м 'язовий тонус в області підребер' я і попереку;
• зміна кольору та складу сечі;
• часте, а іноді болюче сечовипускання.

Симптоми гострої форми запального процесу

Повноцінна діагностика та лікування клініки патогенезу та етіології гострого пієлонефриту часто є життєво важливими етапами для пацієнта. Основні прояви цього патологічного процесу - це насамперед різке підвищення температури тіла до 39-40 ° С, поява слабкості, ознобу, головного болю, посиленого потовиділення і основних ознак інтоксикації (запаморочення, нудота, блювота, іноді діарея). Одночасно з цим з 'являються болі в попереку, що локалізуються, як правило, з одного боку. Больовий синдром при цьому може мати тупий, ноючий або гострий характер.

Найчастіше механізму зародження і розвитку пієлонефриту (патогенезу) передує сечокам 'яна хвороба. У цьому випадку перед початком безпосереднього нападу даного захворювання спостерігається гостра ниркова коліка, але без порушення сечовипускання.

Іноді на початкових етапах розвитку патогенезу пієлонефриту у жінок, чоловіків і дітей простежуються ознаки серйозного інфекційного процесу без місцевих проявів. У перші години виникнення захворювання зазвичай спостерігаються сильні озноби, що супроводжуються лихоманковими станами з високою температурою, головним болем і ломотою у всьому тілі. Разом з пониженням температури приходить уявне полегшення, однак у пацієнта відзначається часте дихання і сухість у роті.

У процесі прояву загальної симптоматики пієлонефриту поступово додаються місцеві ознаки: болі різної інтенсивності в попереку, області паху або верхній частині живота. Поява посиленого болю характерна для випадків переходу запалення на капсулу нирки або навколопочкову клітковину. Періодичні підвищення температури зазвичай свідчить про розвиток в органі численних гнійничкових вогнищ.

Через кілька днів після початку виникнення інфекційної етіології та патогенезу пієлонефриту у дітей і дорослих больовий синдром локалізується в області ураженого органу. При цьому в нічний час відзначається посилення больових відчуттів, особливо в положенні лежачи на спині. Неприємні відчуття можуть посилюватися при глибоких подихах або кашлі.

Під час огляду при пальпації відзначається хворобливість, що супроводжується тонусом м 'язів спини і живота. Сильна хворобливість спостерігається при насуванні пальцями в певних точках:

• з боку спини на рівні перетину нижніх ребер з довгими поперековими м 'язами;
• з боку живота в так званій верхній сечовиковій точці, розташованій на три пальці лівіше або правіше пупка.

Найчастіше у хворих спостерігаються явища сколіозу в бік ураженої нирки.

Хронічний пієлонефрит: симптоми

Як правило, етіологія і патогенез хронічного пієлонефриту є наслідками недопеченого захворювання, що протікало в гострій формі. Так відбувається в тих випадках, коли запальний процес у нирці зняти вдалося, проте збудник хвороби залишився. Хронічний пієлонефрит виникає також у ситуаціях, коли не вдалося нормалізувати відтік сечі з органу.

Захворювання може постійно турбувати тупими ноючими болями в області попереку, особливо в осінньо-весняний період. Крім того, недуга може періодично загострюватися, і тоді пацієнт відчуває всі ознаки гострої течії даної патології.

Сучасна медицина розрізняє локальні та місцеві симптоми пієлонефриту, що протікає в хронічній формі. До місцевих симптомів відносяться періодично з 'являються слабо виражені болі в області попереку, зазвичай односторонні. Вони рідко проявляються при активному русі і частіше спостерігаються в стані спокою.

При первинній течії патогенезу хронічного пієлонефриту больовий синдром ніколи не приймає характер ниркової коліки і не зачіпає інші області. У пацієнтів з вторинною формою недугу симптоми більш виражені, оскільки є ускладненнями ряду захворювань, що призводять до порушення відтоку сечі з нирок. Це можуть бути сечокам 'яна хвороба, доброякісні розростання передміхурової залози, фіброміома матки, опущення нирки та інші патології.

У значної кількості хворих, особливо при лікуванні патогенезу пієлонефриту у жінок, запальний процес виникає на тлі тривалої терапії хронічного циститу з частими загостреннями. Тому пацієнти з хронічною формою пієлонефриту часто відзначають розлади сечовипускання, пов 'язані із запаленнями сечового міхура.

Загальну симптоматику хронічного пієлонефриту поділяють на ранню і пізню.

Рання симптоматика характерна для хворих з одностороннім або двостороннім пієлонефритом, що не супроводжується порушеннями функцій нирок. У цьому випадку спостерігається:

• швидка стомлюваність;
• слабкість, що періодично з 'являється;
• погіршення апетиту;
• субфебрильні температури тіла.

Винуватцем подібних проявів стає венозний застій у нирках, при цьому у більшості людей спостерігається підвищення артеріального тиску.

До пізньої симптоматики відносяться такі явища, як:

• сухість у роті;
• дискомфорт у наднирковій області;
• изжога и отрыжка;
• психологічна пасивність;
• поява набряклості;
• блідість і сухість шкіри.

Подібні симптоми можуть служити деякими проявами хронічної ниркової недостатності. Тому лікування та профілактика клініки патогенезу хронічного пієлонефриту є необхідною умовою для нормальної життєдіяльності пацієнта.

При вагітності

Згідно з медичною статистикою, різні запальні патології нирок зустрічаються приблизно у 10% вагітних. Справа в тому, що у всіх системах і органах жіночого організму в цей період відбуваються численні зміни. Так, під дією гормону, що підтримує вагітність (прогестерон), відбувається розслаблення гладкої мускулатури сечовиків, сечового міхура і сечовипускального каналу. Найчастіше це дозволяє патогенному середовищу проникнути в сечоводні шляхи.

Крім того, зростаючий у процесі вагітності плід чинить істотний тиск на нирки і сечовий міхур, що призводить до порушення циркуляції крові в тканинах цих органів і сприяє затримці сечі. Найчастіше це і стає визначальним фактором виникнення патогенезу пієлонефриту у вагітних. Варто додати сюди і ослаблення захисних функцій імунної системи, оскільки основні сили жіночого організму в цей період кинуті на забезпечення нормального протікання вагітності.

Проблеми при діагностиці пієлонефриту

Останнім часом простежується тенденція до латентного перебігу даного захворювання. Це істотно ускладнює діагностику пієлонефриту не тільки в хронічній, але і в гострій формі. Тому недуга буває випадково виявляється лише при обстеженні з приводу інших захворювань або вже на пізніх стадіях патогенезу. Етіологія пієлонефриту у дітей і дорослих може тягнутися роками.

При діагностиці даного патологічного процесу слід пам 'ятати, що:

1. Пієлонефрит набагато частіше розвивається у молодих жінок.
2. У хлопчиків і чоловіків така патологія виникає набагато рідше, ніж у людей старшого віку, у яких часто спостерігається інфравезикальна обструкція внаслідок запалення аденоми простати.
3. Схильність до пієлонефриту є в осіб з обструктивною уропатією, бульбашково-сечовиковим рефлюксом (ПМР), полікістозом нирок (який може протікати без сечової інфекції) або імунодефіцитними станами (цукровий діабет, туберкульоз

Виявити ознаки пієлонефриту можна в процесі ретельного збору анамнезу. Так, наприклад, одна із загальних ознак захворювання - озноб, може регулярно з 'являтися протягом тривалого часу не тільки на холоді, але і в теплі.

Іншою ранньою ознакою захворювання може стати ніктурія, що відзначається протягом декількох років і не пов 'язана з вживанням великої кількості рідини. Незважаючи на те що це неспецифічний для пієлонефриту симптом, ніктурія може свідчити про зниження концентраційної функції нирок.

Лабораторна діагностика захворювання

Прогноз патогенезу пієлонефриту може дати тільки кваліфікований фахівець після вивчення результатів низки лабораторних та інструментальних аналізів і тестів.

Лабораторні дослідження

Клінічні аналізи сечі - це один з основних етапів діагностики. Для пієлонефритів характерне виявлення підвищення кількості лейкоцитів, проте отримані дані завжди слід зіставляти зі скаргами пацієнта і анамнезом захворювання. Так, наприклад, безсимптомні прояви лейкоцитурії у жінок (до 60 і більше лейкоцитів) вимагають виключення гінекологічних патологій. А при поєднанні мінімальної лейкоцитурії з підвищенням температури тіла необхідно керуватися даними анамнестичного, клінічного, лабораторного та інструментального обстеження.

При профілактиці і прогнозі патогенезу пієлонефриту особливої уваги заслуговує показник рН сечі. У нормі за наявності сечової інфекції кисла реакція може змінюватися на різко лужну. Однак вона може також спостерігатися, наприклад, при уремії або вагітності.

Посів сечі: теоретично цей метод може дати уявлення про збудника і допомогти підібрати адекватні схеми лікування. Однак у реальній практиці так відбувається не завжди, тому спиратися на результати, отримані за допомогою цього методу, не можна.

Інструментальна діагностика

Дана методика зазвичай передбачає використання ультразвукового, рентгенологічного, радіонуклідного обладнання.

Під час проведення хромоцистоскопії та екскреторної урографії ознаки первинного гострого пієлонефриту виражаються зниженням функції ураженої нирки, а також уповільненням виведення пофарбованої або концентрованої сечі з боку уражених ділянок. За допомогою проведення екскреторних урограм на ранніх етапах виникнення хронічного пієлонефриту можна виявити гіпертонію та гіперкінезію чашечок, які на пізніх стадіях захворювання змінюються гіпотонією.

За допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) під час розвитку пієлонефриту можна виявити розширення ниркової лоханки, огрублення контурів чашечок, неоднорідність структури паренхіми з ділянками її рубцювання, а також рухливість нирок. Це найбільш популярний метод визначення патологічних процесів в органі.

Дана методика дозволяє виявити і ознаки відстрочених проявів захворювання. Серед них можна відзначити деформацію і зміну розмірів нирки або зміну товщини паренхіми. Однак дані показники можуть свідчити і про розвиток інших нефропатій. Крім того, ультразвукові дослідження нирок дозволяють виявити супутні пієлонефриту патології: уролітіаз, обструктивну уропатію, бульбашково-сечонковий рефлюкс (ПМР), полікістоз нирок та інші стани, що передують виникненню гнійно-запального процесу.

Ідентифікувати положення, обрис нирок і наявність каменів у сечовевидній системі можна при використанні методик оглядової урографії.

Комп 'ютерну томографію також часто застосовують для діагностики пієлонефриту, однак дана методика не дає особливих переваг перед ультразвуковим дослідженням, тому застосовується в основному для визначення пухлинних процесів. В даному випадку найбільш інформативними методами дослідження захворювання нирок вважаються СКТ і МСКТ, що забезпечують тривимірну реконструкцію зображення органу і віртуальну ендоскопію з деталізацією розмірів і структурною щільністю новоутворень.

Радіонуклідні методи діагностування пієлонефриту дозволяють ідентифікувати функціонуючу паренхіму, відмежовуючи ділянки рубцювання, що дозволяє дати прогноз патогенезу захворювання.

Рентгенологічне обстеження

Використання методик рентгенологічних досліджень дозволяє візуалізувати сечоводні шляхи і виявити ознаки обструктивної уропатії і сечових затіків. Цей метод використовується для виявлення хронічного пієлонефриту шляхом виявлення огрублений і деформацій контурів нирки, витончення паренхіми, дилатації та гіпотонії лоханки, згладженості сосочків і звужень шийок чашечок

Лікування і прогноз

Неускладнену форму гострого пієлонефриту можна лікувати консервативними методами в умовах стаціонару. Для максимально швидкого купірування запального процесу і зниження ризику переходу патологічного процесу в гнійно-деструктивну форму застосовуються різні схеми антибактеріальної терапії. При гострій течії захворювання обов 'язково проводиться дезінтоксикаційна терапія і коригується імунітет.

На початкових стадіях лікування вторинного пієлонефриту в гострій формі необхідно відновити нормальний відтік сечі. Для цього найчастіше проводиться катетеризація сечовика, а в запущених випадках накладаються пієло- або нефростоми.

При гарячкових синдромах призначається дієта з низьким споживанням білкової їжі. Після стабілізації температури тіла хворого переводять на повноцінний раціон харчування з підвищеним вмістом рідини.

Лікування пієлонефриту в хронічній формі відбувається за тими ж схемами, що і терапія гострого патологічного процесу, проте тут період одужання виявляється більш тривалим і трудомістким. Терапевтичні заходи в цьому випадку повинні включати в себе:

• виявлення та усунення факторів, які могли спровокувати утруднення відтоку сечі або призвели до порушень ниркового кровотоку;
• прийом антибіотиків;
• корекцію імунітету.

Лікування та профілактика патогенезу пієлонефриту в хронічній формі потребує тривалої систематичної терапії та повноцінного процесу відновлення. Розпочате в стаціонарі лікування потрібно продовжити амбулаторно. В якості додаткових методик можуть застосовуватися деякі рецепти народної медицини та фітотерапія, однак вирішувати питання про доцільність їх використання необхідно з лікуючим фахівцем. Хворим, які страждають від проявів цього патологічного процесу, в період ремісії захворювання рекомендується проходити санаторно-курортне лікування.