Кількість різних медичних документів, використовуваних лікарями в даний час, дуже велика. При цьому одне з центральних місць займає медична карта стаціонарного хворого. Цей документ володіє встановленим форматом, однак, залежно від конкретного центру і його спрямованості, він може відрізнятися в малозначущих деталях.
Які розділи є в медичній карті?
На її лицьовій стороні є місце для зазначення прізвища, імені та по батькові пацієнта, назви відділення та номера палати, остаточного діагнозу, а також дат вступу та виписки.
За титульним листом слідує адміністративна частина. Там вказуються всі можливі реквізити пацієнта. Мова йде про його прізвище, ім 'я та по батькові, місце реєстрації, номер паспорта, форму лікування (бюджетна або платна), організацію, що направила пацієнта на госпіталізацію.
Діагнози
Після загальної інформації про пацієнта медична карта стаціонарного хворого триває листом, де вказується діагноз. Після того як хворий вступає до прийомного відділення, саме в цьому розділі зазначається діагноз організації, що направила. Слід зазначити, що він не завжди буває вірним. Далі слідує місце для клінічного діагнозу. Дана частина заповнюється доктором з профільного відділення, в якому проходить лікування пацієнт. Цей розділ має бути оформлений протягом 3 днів (саме стільки часу відводиться лікуючому лікарю для встановлення причини захворювання). Після нього є спеціальна форма, де вказується вже заключний діагноз, тобто той, з яким пацієнт виписується. Він може мати деякі відмінності від клінічного. Тут вноситься не тільки сама назва патології, але також і її код, що визначається згідно класифікації МКБ-10.
Динамічне спостереження
На цьому не закінчується медична карта стаціонарного хворого. Зразок будь-якої історії хвороби включає інформацію про те, в якому стані надійшов пацієнт. Для цього є два спеціально відведених розділу. Медична карта стаціонарного хворого містить місце для даних розгорнутого огляду лікарем прийомного відділення. Другим з них є "Первинний огляд лікуючим лікарем" ". При цьому останній може проводитися самостійно, спільно з завідувачем відділенням або ж разом з докторами іншого профілю.
Далі медична карта стаціонарного хворого включає розділ, необхідний для того, щоб лікар міг вносити в історію інформацію про періодичні огляди пацієнта. Дана частина призначена для того, щоб лікар мав можливість спостерігати за клінічним перебігом тієї чи іншої патології. За рахунок цієї графи полегшується спадкоємність між медичними працівниками. Наприклад, трапляється так, що пацієнта спочатку веде один лікар, а потім він переходить до іншого фахівця. Без інформації, що відображає, що з пацієнтом було раніше, новому доктору буде проблематично відразу ж зорієнтуватися в плані лікування.
Крім цього, форма медичної картки стаціонарного хворого включає розділ, необхідний для внесення записів лікарями-консультантами.
Діагностичний розділ
Його включає будь-яка медична карта стаціонарного хворого. Бланк з отриманими аналізами, а також результатами інструментальних досліджень допоможе доктору максимально швидко зорієнтуватися і встановити єдино вірний діагноз.
На цих сторінках лікар може зіставити всі необхідні показники, на підставі яких і буде запідозрена певна патологія. Цей розділ з часом може доповнюватися результатами нових досліджень.
Епікриз
Оформлення медичної картки стаціонарного хворого триває написанням епікризу. Даний розділ є своєрідною короткою витримкою з усіх інших частин історії хвороби. Тут лікар вказує всю найважливішу інформацію про початковий стан пацієнта, встановлений діагноз, результати лабораторних аналізів та інструментальних досліджень, а також обсяги та ефективність проведеного лікування. Зазвичай на епікризі і закінчується заповнення медичної карти стаціонарного хворого.
Виписка
Після того як людина пройшла повний курс лікування в стаціонарі, її виписують з відділення. При цьому на руки тепер уже колишньому пацієнту видається документ, що засвідчує його перебування в лікарні. Він багато в чому нагадує епікриз. Ця виписка необхідна людині з тієї причини, що вона підтверджує факт встановлення лікарем того чи іншого діагнозу. Її слід віднести в поліклініку за місцем проживання. Це необхідно для того, щоб лікар, який займається лікуванням людини в амбулаторних умовах, мав повну інформацію про ту патологію, яка присутня у його пацієнта. Крім цього, оригінали витягів зі стаціонару можуть знадобитися в тому випадку, якщо людині необхідно оформлення групи інвалідності по лінії МРЕК.
Зрештою виписка необхідна і самому пацієнту. Справа в тому, що її заключними пунктами є "" Рекомендації "". Там лікар вказує все те, що необхідно робити пацієнту, щоб процес одужання йшов максимально швидко і без рецидивів. Дотримання рекомендацій є найважливішою умовою недопущення прогресування вже наявного хронічного захворювання, а також зниження ймовірності виникнення гострої патології.
Для чого потрібна історія хвороби?
Передусім вона є юридичним документом, який може бути одним із ключових у процесі вирішення тих чи інших суперечок. Якщо у пацієнта є претензії до свого лікаря або ж, навпаки, у медичного персоналу є скарги на людину, що проходить в їх установі стаціонарне лікування, то вся увага знову-таки звертається на історію хвороби.
Ще одним найважливішим завданням будь-якої медичної карти стаціонарного хворого є комунікація між лікарями різних установ. Справа в тому, що виписка оформляється на підставі саме історії хвороби. Там є як встановлені в стаціонарі діагнози, так і всі результати лабораторних та інструментальних досліджень, виконаних у лікарні. У тому випадку, якщо людина віднесе в поліклініку свою виписку, його лікуючий лікар буде володіти більш повною інформацією про нього.
В даний час для максимально тісної комунікації між закладами охорони здоров 'я розробляються нові підходи до передачі виписок з лікарні в амбулаторну мережу. У першу чергу мова йде про комп 'ютерні технології, які дозволяють передати велику кількість інформації за допомогою мережі Інтернет. Даний спосіб досить зручний, але вимагає розробки серйозного програмного забезпечення для полегшення пошуку поліклініки, до якої приписана людина, а також повноцінного захисту даних, що передаються, від несанкціонованого доступу з боку третіх осіб.