Одним із способів діагностики при водянці черевної порожнини є лапароцентез. При асциті ця процедура є найбільш інформативною. Сама процедура являє собою нескладну хірургічну маніпуляцію по проколу живота і забору вмісту з метою лабораторного дослідження.
Що таке лапароцентез черевної порожнини
При асциті цей вид діагностичного хірургічного втручання необхідний для уточнення характеру вмісту в черевику. Перші спроби здійснити процедуру були зроблені в позаминулому столітті. Тоді лекарі намагалися проколоти живіт при патологічному збільшенні його обсягу. Лапароцентез при асциті допоміг встановити розрив жовчного міхура після травмування черевної порожнини. У середині минулого століття методика активно освоювалася хірургами в різних країнах. Сьогодні маніпуляція є не тільки однією з найбільш інформативних і ефективних, але і безпечних для людини.
У наші дні така хірургічна операція проводиться не тільки при асциті. До лапароцентезу черевної порожнини часто вдаються при необхідності точного обстеження пацієнтів після травм, при підозрі на кровотечу, прободіння стінок кишечника. Завдяки малій інвазивності та мінімальній травматичності, після лапароцентезу не розвиваються ускладнення. Головне - це дотримання правил асептики і точної техніки виконання маніпуляції лікарем-хірургом.
Кому рекомендована маніпуляція
Пункція черевної порожнини призначається виключно з метою діагностики та постановки точного достовірного діагнозу при змащеній клінічній картині. Окремі техніки лапароцентезу при асциті дозволяють використовувати дану процедуру для лікування патології шляхом евакуації рідини. Дослідницьку пункцію можна назвати лікувальною в тому випадку, якщо, крім виявлення аномальної освіти, хірург відразу ж видалить її.
Лапароцентез проводиться амбулаторно, в стаціонарному відділенні до нього вдаються в разі травматичних ушкоджень і нез 'ясованого діагнозу. Процедуру проводять не тільки при асциті. Показаннями для лапароцентезу можуть служити й інші патологічні стани:
- підозра на внутрішню кровотечу в животі;
- перитоніт;
- перфорація кишкових стінок внаслідок закритих травм;
- прободіння виразки шлунка або 12-перстної кишки;
- розрив кісти;
- тупі травми черевної порожнини у пацієнта, що знаходиться в комі, важкому алкогольному або наркотичному сп 'янінні і не здатного вказати конкретні симптоми;
- численні травми у людини без свідомості у випадку, якщо мали місце серйозні пошкодження і розрив внутрішніх органів;
- рани з проникненням в область грудини через ризик пошкодження діафрагми.
Рідкий матеріал, отриманий через прокол черевної порожнини, направляється на лабораторне дослідження. Асцитичний ексудат повинен бути детально вивчений на предмет домішок крові, гною, фекалій, сечі, жовчі та шлункового соку.
Протипоказання
У деяких випадках хірургічне втручання в черевну порожнину є неприпустимим з великої ймовірності несприятливих наслідків при асциті. Лапароцентез часто служить єдиним варіантом дослідження, особливо тоді, коли інші способи діагностики виявляються недостатньо інформативними з приводу вмісту черевної порожнини.
Прокол живота протипоказаний при:
- захворюваннях згортання крові через високі ризики розвитку кровотечі;
- ускладненої спакучної хвороби;
- сильному здутті живота;
- рецидивуючої пупкової або епігастральної грижі;
- кишкова непрохідність;
- ймовірності травматизації кишечника або пухлини;
- вагітності.
Лапароцентез потрібно вкрай обережно проводити на ділянці, близько розташованій до сечового міхура, а також органах, збільшених у розмірі. Варто зазначити, що наявність спайок - це не абсолютне протипоказання для здійснення маніпуляції. Вся справа в тому, що сама по собі патологія обумовлює високу ймовірність пошкодження кровоносних судин і сусідніх органів. Показання до лапароцентезу при асциті повинні оцінюватися лікарем в індивідуальному порядку.
Чи можна проколоти живіт будинку
В ході підготовки до запланованого втручання в черевну порожнину при асциті, техніка лапароцентезу підбирається індивідуально. Пацієнту призначають попередні стандартні обстеження. Хворий повинен здати загальні аналізи сечі і крові, коагулограму, пройти УЗД внутрішніх органів і, якщо лікар вважатиме за потрібне і необхідне, рентгенографію з контрастною речовиною.
Лапароцентез черевної порожнини при асциті вдома не виконується. Ступінь підготовки до проведення лапароцентезу наближена до такої, яка потрібна перед будь-яким іншим хірургічним втручанням. До того ж, хірург, що виконує маніпуляцію, завжди повинен бути готовий до переходу від діагностичного лапароцентезу до лікувальної лапаротомії.
Як готуватися пацієнтові
За добу до хірургічного втручання хворий повинен відмовитися від їжі, а безпосередньо перед маніпуляцією випорожнити сечовий міхур, кишечник і шлунок. При серйозних ушкодженнях і тупих травмах живота, що супроводжуються шоком або коматозним станом, здійснюється штучна вентиляція легенів. Лапароцентез при асциті проводять в операційній, де завжди є можливість екстрено перейти відкритому хірургічному втручанню.
Прокол живота здійснюється при місцевій анестезії, а в загальному наркозі, як вважають лікарі, немає ніякої необхідності. Перед лапароцентезом при асциті, за відгуками деяких пацієнтів, проводять премедикацію, яка показана людям з психічними відхиленнями, а також особливо вражаючим і нервовим особам. Суть премедиції полягає в попередньому введенні підшкірної ін 'єкції "Атропіна сульфату", "Зволікання", "Лідокаїну" або "Новокаїну".
Перед пункцією хворому слід пройти тест на чутливість до анестетиків, оскільки більшість знеболюючих препаратів викликає алергічні реакції. Щоб переконатися в безпеці обраного засобу, на шкірі передпліччя пацієнту роблять легку подряпину стерильною голкою і наносять пару крапель ліків. Якщо через 20-30 хвилин ніякої реакції не було, в тому числі залишився колишнім колір шкірних покривів, відсутній свербіж і набряк, пробу вважають вдалою. При позитивній реакції, що супроводжується почервонінням шкіри, анестетик змінюють.
Про техніку лапароцентезу
Для здійснення даної процедури будуть потрібні спеціальні медичні інструменти. Прокол черевної стінки проводиться за допомогою спеціального троакара, трубки для відведення рідини, шприців і затисків. Асцитичну рідину, витягнуту з живота, збирають у стерильну ємність, яку згодом відправлять на бактеріологічне дослідження. Хірург в обов 'язковому порядку повинен використовувати стерильні рукавички.
Техніка лапароцентезу при асциті передбачає сидяче положення пацієнта, але в деяких випадках допускається проведення операції лежачи на спині. Під його сідниці кладуть клеєнчастий матеріал, одноразову пелюшку. Для хірурга така маніпуляція не становить особливої складності. Перед проколом місце передбачуваного доступу обробляють антисептичним розчином.
Пункцію роблять посередині живота, відступивши 2-3 см вниз від пупка, іноді трохи лівіше. Набагато рідше голку запускають в серединну точку між пупком і лобковою областю. Перед тим як проникнути троакаром всередину черевної порожнини, лікар робить незначний надріз скальпелем, щоб розсікти шкіру, шар підшкірно-жирової клітковини і м 'язів. Хірург повинен діяти максимально обережно, щоб випадково зісковзнувший скальпель не пошкодив нутрощів. Сьогодні хірурги все частіше починають операцію з розсування тканин тупим методом, без використання ножа.
У міру просування троакара вглиб порожнини завданням хірурга є своєчасна зупинка кровотечі з судин шкіри і клітковини. В іншому випадку не виключаються похибки в результатах дослідження асцитичної рідини. Троакар направляють в отвір черевики під гострим кутом в 45 ° по відношенню до мечевидного відростку грудини. Лікар повинен забезпечити простір для проникнення голки, захопивши пупочне кільце і злегка піднявши черевну стінку. Правильна техніка виконання лапароцентезу при асциті дозволить здійснити пункцію безпечно для пацієнта. Часто в процесі хірурги використовують спеціальну нитку, яку вводять в область проколу живота через апоневроз прямого м 'яза черевного преса. Прикріпивши хірургічну нитку до цього мускула, з 'являється можливість підняти м' які тканини живота.
Особливості процедури
Техніка виконання лапароцентезу при асциті черевної порожнини не заважає проводити маніпуляцію в амбулаторних умовах. Введення голки здійснюється за описаним раніше принципом. Як тільки їх порожнини троакара з 'явиться рідина, інструмент нахиляють до ємності, приготованої заздалегідь. У процесі відтоку рідини важливо утримувати пальцями дистальний кінець, щоб він не зіскочив.
При асциті не можна витягувати черевну рідину занадто швидко. Стрімка втрата асцитичної води може призвести до різкого зниження артеріального тиску, у важких випадках аж до колапсу. Це відбувається через різке перенаправлення крові по судинах черевної порожнини, які до цього були здавлені рідиною. Щоб не допустити такого ускладнення, рідину витягують повільно - щогодини по 400 мл. При цьому пацієнта не залишають без уваги. Поруч з ним повинен постійно перебувати персонал медустанови. Асистент хірурга під час процедури, в міру зменшення обсягів живота, стягує черевну порожнину рушником з метою запобігання гемодинамічним розладам.
Після остаточного видалення асцитичної рідини, голку обережно витягують, а розріз зашивають і накладають стерильну пов 'язку. Стискаючий рушник небажано знімати, оскільки в перший час він допоможе створити правильний внутрішньобрюшний тиск і допомогти хворому звикнути до нових умов кровопостачання. У разі залишення трубки для поетапної евакуації рідини, хворому слід періодично змінювати положення тіла для поліпшення відтоку рідини.
Чим відрізняється діагностичний лапароцентез?
Якщо рішення про проведення даної маніпуляції приймалося з метою повного обстеження пацієнта, процедура буде проходити трохи інакше. Для того щоб виявити патологічний вміст у черевній порожнині, хірург використовує так званий катетер. Він з 'єднується зі шприцом, який відсмоктує асцитичний ексудат. Якщо шприц залишається порожнім, то в живіт вводиться фізрозчин (приблизно 300 мл), потім його витягують і відправляють на дослідження.
Якщо в ході здійснення маніпуляції потрібно буде оглянути внутрішні органи, то в трубку троакара поміщають лапароскоп. Лікар, виявляючи важкі ушкодження, може прийняти рішення про оперативне лікування прямо в процесі лапароцентезу. У цьому випадку діагностична процедура приймає масштаби серйозного порожнього втручання.
Лабораторний аналіз рідини з живота
Після завершення лапароцентезу отриманий вміст відправляють на дослідження в лабораторію. Там оцінюється не тільки зовнішній вигляд рідкої маси, а й складається висновок про її біохімічні показники. Якщо в біоматеріалі виявляється кров, присутні елементи фекалій або домішки сечі, пацієнта необхідно терміново оперувати. Викликати серйозні побоювання може і характерний для перитоніту гнійний сіро-зелений або жовтуватий колір. Такий зовнішній вигляд черевної рідини, отриманої в ході лапароцентезу, може свідчити про внутрішньобрюшну кровотечу, прободіння стінки кишечника або шлунка, гнійно-запальний або некротичний процес, що означає лише одне: не можна втрачати ні хвилини.
Розпізнати кровотечу при дослідженні рідкої маси з живота пацієнта можна за домішкою еритроцитів і лейкоцитів. До речі, за допомогою лапароцентезу можуть проводитися проби для уточнення, чи вдалося зупинити кровотечу чи ні. При цьому присутність кров 'яних частинок у незначному обсязі може бути ложноположною ознакою активної кровотечі.
Якщо в асцитичному ексудаті виявилася сеча, швидше за все, має місце розрив стінки сечового міхура. Присутність фекалій - пряме підтвердження прободіння кишкової стінки. Каламутний вид рідини і великий відсоток фібрину (білка) в ній вказує на перитоніт, який є показом до екстреного хірургічного лікування.
Прокол живота найчастіше роблять при асциті. Лапароцентез може бути показаний навіть при стабільному стані хворого і відсутності патологічного вмісту в животі, якщо факт тупої травми живота не виключає ймовірність пошкодження органу або кровотечі. Так, наприклад, при розриві селезінки або гематомі печінки можливе їх збільшення в розмірі і вилиття крові в порожнину. У подібних випадках хірург встановлює силіконовий дренаж після лапароцентезу на дві доби, забезпечуючи нормальний відтік рідини.
Ускладнення після лапароцентезу
Негативні наслідки маніпуляції розвиваються у виняткових випадках. З найбільшою ймовірністю може розвинутися інфекційний процес у місці пункції при ігноруванні правил асептики. У хворих з важкими захворюваннями печінки і шлунково-кишкового є ризик появи флегмони черевної стінки. Якщо лікар пошкодить великі судини, не виключена внутрішня кровотеча. Причиною пошкодження внутрішніх органів після лапароцентезу також може стати необережність хірурга.
Несприятливим наслідком лапароцентезу черевної порожнини при асциті може стати колапс і кровотеча на тлі тривалого закінчення асцитичної рідини після пункції. При цьому післяопераційний період завжди протікає без ускладнень, оскільки це втручання не вимагає застосування загального наркозу і значного пошкодження тканин. Шви після лапароцентезу знімають через тиждень після операції. Після проколу живота хворому рекомендують утримуватися від фізичних навантажень, дотримуватися обмежень у харчуванні і дотримуватися постільного режиму.