Невідкладні стани серцево-судинної системи значно можуть вплинути на стан здоров 'я пацієнта, аж до того, що можуть призвести до летального результату. Одним з таких станів є скупчення крові в порожнині серцевої сумки.
Що ж це за процес?
Тампонада серця - це захворювання, яке розвивається внаслідок крововиливу в перикардіальну порожнину. Воно може відбуватися через травму серця (проникаючі поранення грудної клітини, прокол осколками ребер при їх переломах). Нерідко цей стан виникає під час проведення малоінвазивних процедур (при проколі серцевої сумки) або після них. Внаслідок цього між перикардом (сполучною сумкою) та епікардом (зовнішньою оболонкою серця) починає накопичуватися кров. Тампонада серця призводить до здавлювання органу, через що він не може скорочуватися правильно. У результаті страждає гемодинаміка всього організму.
Якщо випіт крові масивний, серце може перестати скорочуватися взагалі (асистолія або зупинка серця). Через це, невідкладна допомога при ній просто необхідна, так як при її ненаданні можливий летальний результат. Які ж форми має тампонада серця і які причини її розвитку?
Етіологія крововиливу в перикард
В першу чергу до розвитку випоту призводять травматичні ураження серцевих оболонок. Вони можуть бути як зовнішніми, так і внутрішніми. До зовнішніх причин відносять проникаючі поранення грудної клітини і малі неінвазивні заходи. Внутрішні фактори розвитку тампонади - катетери в порожнині серця, що вводяться через судини.
Тампонада серця кров 'ю може розвинутися і в результаті розслоювальної аневризми аорти. Однак в даному випадку рахунок йде на години, а життя пацієнта висить на волосині. Аневризма зазвичай діагностується пізно і в більшості випадків призводить до смерті.
Частою причиною кровотечі є інфаркт міокарда, особливо при розриві серцевого м 'яза.
Нерідко, але трапляється, що кровотеча в перикард з 'являється при проведенні ^ агулянтної терапії. Найдрібніший розрив стінок серця призведе до незначної крововтрати, яка при застосуванні протисвертованих засобів не зупиняється протягом тривалого часу.
Вкрай рідко, але трапляється, що розвивається спонтанна тампонада серця. Причини в такому випадку може і не бути або вона криється в генетичному дефекті стінок судин і серцевих оболонок. Подібну форму кровотечі називають ідіопатичною
Форми захворювання
Розрізняють гостру і хронічну форми. Як вони виявляються?
Гостра тампонада серця характеризується раптовим початком і різким проявом клінічних симптомів. У нормі в порожнині перикарда присутня рідина. Обсяг її невеликий, близько 40 мл. При гострій тампонаді обсяг крові може перевищувати нормальні кількості, проте небезпека для життя становить обсяг понад 250 мл. Вже при такій кількості крові серце не може адекватно скорочуватися, що створює загрозу життю.
Хронічна тампонада серця - це менш небезпечний за своїми проявами процес. Має більш сприятливу течію за рахунок еластичності перикарда. Крововилив відбувається поступово, що дозволяє перикарду компенсувати його перевантаження розтягненням. За рахунок цього при хронічній тампонаді можливий вилив крові об 'ємом більш ніж 250 мл без особливої шкоди для серця і всього організму в цілому.
У чому ж проявляється клініка кожної з форм?
Клінічні ознаки захворювання
Головними і вирішальними симптомами, що дозволяють запідозрити розвиток тампонади, є:
- Дискомфорт у грудях. Зазвичай супроводжується почуттям розпирання грудної клітини, здавлення в ній. При тампонаді можуть здавлюватися і прилеглі судини і нерви, що викличе картину невралгії або ішемії кінцівок або тулуба.
- Наростаюча задишка. Розвивається зазвичай через те, що розтягнутий перикард здавлює гирла легеневих вен. Через це відбувається переповнення кров 'ю малого кола кровообігу, наростання легеневої гіпертензії і - як наслідок - виникнення задишки.
- Падіння артеріального тиску. Спостерігається внаслідок втрати частини крові та виходу її із судинного русла.
- Венозна гіпертензія.
- Низька скоротна здатність серця спільно з ослабленням тонів.
Останні три ознаки утворюють тріаду Бека, яка вважається золотим стандартом діагностики і ознакою того, що розвинулася тампонада серця. Симптоми у деяких людей можуть проявлятися різною мірою, однак якщо є три класичні ознаки, діагноз крововиливу в перикард може бути достовірним.
Діагностика
Навіть при наявності достовірних клінічних симптомів лікування не слід починати без інструментального підтвердження діагнозу. Для цього використовуються такі методи, як загальний огляд, електрокардіограма, УЗД серця, ехокардіографія.
При загальному огляді виявляється набухання яремних вен, ціаноз шкіри. При аускультації клапанів вислуховуються глухі тони у всіх точках. Крім того, характерна тахікардія і виражена задишка.
ЕКГ-ознаки тампонади серця неспецифічні. Виявляються синусова тахікардія і зниження загального вольтажу.
При рентгенографії, якщо випот невеликий, змін виявлено не буде. Однак якщо в перикард вилилося досить багато крові, для серця буде характерна згладженість його контурів, збільшення розмірів органу.
На УЗД виявляється рідина між перикардіальними листками.
ЕХО-КХ є найбільш достовірним та інформативним методом. Вона дозволяє визначити як наявність рідини в порожнині перикардіальної сумки, так і колапс правого шлуночка в діастолі.
Невідкладна терапія
Враховуючи ризик для здоров 'я, перше, що потрібно, якщо розвивається тампонада серця, - невідкладна допомога.
Заходи першорядної терапії включають в себе екстрений перикардіоцентез. Він проводиться під контролем ехокардіографії з обов 'язковим моніторуванням артеріального тиску, пульсу і температури.
Особливістю крові, одержуваної при перикардіоцентезі, є те, що рідина не згортається, скільки б вона не стояла.
Далі залежно від показань пацієнту призначаються антибіотики (їх використання обов 'язково, оскільки є ризик занесення інфекції безпосередньо в судинне русло при кардіоцентезі). Паралельно проводиться і склерозуюча терапія (для якнайшвидшого загоєння травми, завданої голкою).
При триваючому скупченні ексудату рекомендується поставити катетер в перикардіальну порожнину, проте слід пам 'ятати, що при його постановці значно зростає ризик інфікування рани.
Подальша тактика лікаря
При купіруванні гострої тампонади серця можна приступити до підтримувальної терапії. Вона проводиться за допомогою введення інфузійних розчинів - плазми крові або метаболічних препаратів ("Карнітин", "Мілдронат"). Вони сприяють відновленню нормальних процесів в міокарді, прискорюють регенерацію після отриманих поразок.
За наявності ускладнень після тампонади проводиться відповідна терапія, спрямована на купірування даних станів.
При сприятливому результаті, через кілька днів після крововиливу, якщо причина її була встановлена і усунена, пацієнт може бути виписаний зі стаціонару і продовжити лікування вдома. Якщо ж розвиваються будь-які ускладнення, то найкраще затримати його у відділенні дещо довше, оскільки результат передбачити вкрай складно.
Прогноз при тампонаді, якщо були прийняті всі необхідні заходи, вважається сприятливим. Якщо ж допомога не була надана грамотно і своєчасно, вона стає несприятливою, причому аж до фатального.
Ускладнення
Тампонада серця має високу схильність до розвитку ускладнень. Вони діляться на гострі, що виникають безпосередньо під час крововиливу, і пізні, більш характерні для віддаленого періоду.
Під час гострої фази випоту найчастіше розвиваються аритмії. Вони пов 'язані як безпосередньо з порушенням механічної скоротимості серця, так і впливом на водії ритму. Відомі випадки, коли після перенесеної тампонади пацієнта все життя турбували зриви ритму.
Також при гострій формі захворювання високий ризик розвитку інфаркту міокарда. Він може виникнути через ішемію коронарних судин внаслідок їх здавлення розтягнутим перикардом. Лікування його необхідно проводити тільки після купування перикардіального випуску.
До пізніх ускладнень можна віднести аритмії та блокади проведення імпульсів, розвиток фібринозного перикардиту.
Ускладненням після проведеної пункції перикарда може служити блокада (якщо була пошкоджена одна з ніжок пучка Гіса або волокна Пуркіньє) або кардіальний склероз, що поширюється від місця введення голки.
Профілактика захворювання
Як же можна запобігти розвитку цього стану, що часто загрожує життю?
Принципів профілактики багато, проте всі вони сходяться на одному - лікування супутніх захворювань з проведенням ретельної діагностики. Тільки своєчасне звернення до лікаря дозволяє достовірно і правильно поставити діагноз тампонади і вжити відповідних заходів.
Важливим є і дотримання умов безпеки праці, адже пошкодження грудної клітини часто спостерігається на виробництві під час роботи без спецодягу.
На жаль, вкрай мала кількість людей зможуть визначити, що у них розвинулася тампонада серця. Що це таке і як з нею боротися, знають лише одиниці. Саме через це і висока частота випадків даного невідкладного стану. Якщо роз 'яснити пацієнтам докладний алгоритм дій при появі симптомів здавлення серця кров' ю, то це дозволить значно зменшити число випадків розвитку ускладнень і підвищити якість допомоги, що надається.